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急性下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩部放射，休息后无缓解，自测血压150/90mmHg，家属急送我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4R导联ST段抬高0.1mV；肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；血生化：葡萄糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P58次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1014:40）示窦性心律，心率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4R导联ST段抬高0.1mV，提示急性下壁、右室心肌梗死可能。

2.心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I0.8ng/mL，1小时后复查升至2.5ng/mL，4小时后升至8.6ng/mL；CK-MB入院时25U/L，2小时后升至58U/L，6小时后升至120U/L。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：葡萄糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

6.心脏超声：入院后第2天（2025-08-11）检查示：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左室射血分数60%；右心室前后径25mm，右室壁运动稍减弱；室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，未见节段性室壁运动异常（下壁、后壁运动幅度略减低）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。

7.冠脉造影：入院后2小时（2025-08-1016:30）行急诊冠脉造影示：左主干未见狭窄；左前降支近段可见30%狭窄，中段可见40%狭窄；左回旋支近段可见50%狭窄；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×28mm），术后造影示支架内血流通畅，TIMI血流3级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失衡、心功能受损有关。

3.有便秘的风险：与卧床休息、活动减少、饮食中膳食纤维摄入不足、排便习惯改变有关。

4.焦虑：与对疾病的恐惧、担心预后、陌生的住院环境有关。

5.有潜在并发症的风险：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、支架内血栓形成等。

6.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或消失，疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者活动耐力逐渐提高，能完成床上自主活动，逐渐过渡到床边活动、室内活动，无胸闷、气促等不适。

3.患者住院期间保持大便通畅，避免用力排便，无便秘发生。

4.患