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急性下侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，65岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，感胸闷、大汗淋漓、恶心，无呕吐，无呼吸困难。自行含服“硝酸甘油片0.5mg”后症状未缓解，疼痛持续加重，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段压低0.1-0.2mV；肌钙蛋白I：0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖：9.8mmol/L；血压：105/65mmHg，心率：78次/分，呼吸：20次/分，血氧饱和度：96%（未吸氧状态）。急诊以“急性下侧壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：105/65mmHg，血氧饱和度：96%（鼻导管吸氧3L/min下）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，大汗淋漓，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.心电图（入院时）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段水平压低0.1-0.2mV，提示急性下侧壁心肌梗死。

2.实验室检查：肌钙蛋白I（入院时）：0.8ng/ml，入院6小时复查：5.2ng/ml，入院12小时复查：12.8ng/ml；CK-MB（入院时）：35U/L，入院6小时复查：89U/L，入院12小时复查：156U/L；肌酸激酶（CK）：入院时280U/L，入院6小时复查650U/L，入院12小时复查1200U/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L；空腹血糖：9.8mmol/L，餐后2小时血糖：13.2mmol/L；糖化血红蛋白：7.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

3.心脏超声（入院第2天）：左心室下壁、侧壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）：52%，各心腔大小正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流。

4.冠脉造影（入院第3天）：左冠状动脉主干未见明显狭窄，左前降支近段狭窄30%，左回旋支中段狭窄40%，右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影。

（五）护理评估与诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌供血不足有关。患者入院时主诉胸骨下段后压榨性疼痛，VAS评分8分，伴左肩背部放射痛、大汗淋漓。

2.焦虑与恐惧：与突发剧烈胸痛、担心疾病预后及陌生的住院环境有关。患者入院时表情紧张，频繁询问病情，担心自己生命安全。

3.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与溶栓或抗血小板药物使用有关）、电解质紊乱等。患者为急性下侧壁心肌梗死，下壁心梗常累及窦房结、房室结，易出现缓慢性心律失常；心肌坏死可导致心肌收缩力下降，引发心力衰竭；若心肌坏死面积较大，可能出现心源性休克；同时患者将接受抗血小板、抗凝治疗，有出血风险。

4.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案、康复护理及预防复发知识不了解有关。患者既往虽有高血压、糖尿病病史，但对冠心病的危险因素控制及急性心梗的应对措施认识不足，仍吸烟、饮酒。

5.血糖异常：与糖尿病病史及应激状态有关。患者入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，高于正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理