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急性下呼吸道感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重伴气促1天”于2025年10月8日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，否认吸烟史，有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，长期规律使用“噻托溴铵粉吸入剂”治疗，平时活动耐力尚可，能缓慢步行500米。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.7℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。自行口服“感冒灵颗粒”及“阿莫西林胶囊”治疗，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄色脓性，量增多至100ml/日，不易咳出，同时出现活动后气促，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%；胸部CT示：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑急性炎症；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg。急诊以“急性下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：慢性阻塞性肺疾病病史5年，定期在我院呼吸内科门诊随访，肺功能检查示：FEV?/FVC62%，FEV?占预计值65%，为中度COPD。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认粉尘、毒物接触史，否认吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，配偶已故，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

T38.5℃，P98次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，呼吸急促，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺听诊可闻及散在湿啰音及哮鸣音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-08急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞比例10.3%（参考值20-50%），单核细胞比例3.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例0.5%（参考值0.4-8%），嗜碱性粒细胞比例0.2%（参考值0-1%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.血气分析（2025-10-08急诊，未吸氧）：pH7.35（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?48mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??25mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO?88%（参考值95-98%）。

3.胸部CT（2025-10-08急诊）：胸廓前后径增大，呈桶状胸改变，双肺野透亮度增高，双肺下叶可见斑片状模糊影，边界不清，密度不均匀，纵隔居中，心影狭长，双侧胸腔未见积液征象。

4.肺功能检查（入院后第2天）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值52%，FVC占预计值78%，提示重度COPD急性加重。

5.痰培养+药敏试验（入院后第1天）：咳出黄色脓性痰送检，48小时后结果回报：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。

6.血生化检查（入院后第1天）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6μmol/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），球