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急性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，因“胸痛3天，加重伴胸闷1天”于2025年9月10日14:00入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈针刺样，疼痛程度约4分（NRS评分法），深呼吸、咳嗽及改变体位时疼痛加重，休息后可稍缓解，无放射痛，无发热、盗汗，无呼吸困难、心悸。患者未予重视，未及时就医。1天前上述胸痛症状明显加重，疼痛程度升至7分，伴胸闷、气短，活动后加剧，休息后缓解不明显，夜间可平卧，但翻身时胸痛明显。今日上午至我院急诊就诊，急诊查心电图示“窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高”，心肌酶谱示肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。急诊以“急性心包炎”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，血压控制尚可；否认结核、肝炎等传染病史；否认胃溃疡、肾炎等病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史；吸烟20年，每日10支；偶饮酒，无酗酒史；已婚，配偶及子女体健，家庭关系和睦。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO296%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显，前倾坐位时增强）。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）11.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）78%，淋巴细胞比例（L%）18%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L。C反应蛋白（CRP）45mg/L，血沉（ESR）35mm/h。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）40U/L，谷草转氨酶（AST）35U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。心肌酶谱：CK130U/L，CK-MB16U/L，cTnI0.06ng/ml。

2.影像学检查：胸部X线片：心影大小形态正常，双肺纹理清晰，未见实变影，双肋膈角锐利。超声心动图：左室舒张末期内径50mm，左室射血分数65%，心包腔内可见液性暗区，深度约5mm（左室后壁后方），未见心包增厚及粘连，各心腔大小及瓣膜形态、活动未见明显异常。

3.心电图：窦性心律，心率90次/分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段弓背向下抬高0.1-0.3mV，T波直立，未见病理性Q波。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在胸骨后剧烈疼痛，NRS评分7分，影响休息和活动；体温轻度升高（37.8℃）；心率偏快（92次/分），呼吸稍促（22次/分），心音低钝并闻及心包摩擦音；血常规及炎症指标提示存在感染或炎症反应；超声心动图示少量心包积液。日常生活活动能力评分（ADL）60分，属于中度依赖，主要因胸痛和胸闷导致活动受限。

2.心理状态评估：患者因突发胸痛加重，担心病情严重程度，出现焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。表现为情绪紧张、频繁询问病情，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其病情重视，能提供情感和生活上的支持；家庭经济条件尚可，能承担医疗费用；患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，缓解患者胸痛、胸闷症状，控制体温，维持生命体征稳定，预防心包积液增多及心包压塞等并发症的发生；减轻患者焦虑情绪，提高其对疾病的认知和