急性心肌梗死后心室附壁血栓形成的护理个案.docxVIP

急性心肌梗死后心室附壁血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时，加重1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时步态不稳。主诉既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病家族史，有30年吸烟史，平均每日20支，未戒烟。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日11:00无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，自行口服“硝酸甘油片0.5mg”后症状未改善。14:00时疼痛加重，呈持续性剧痛，伴呼吸困难、头晕，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）：3.2ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：56U/L（正常参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；随机血糖：9.8mmol/L。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO293%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（3月10日15:30）复查示窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.4-0.6mV，T波倒置，可见病理性Q波形成趋势。3月12日复查心电图示ST段较前回落0.2-0.3mV，T波倒置加深。

2.心肌损伤标志物：3月10日16:00cTnI8.5ng/mL，CK-MB128U/L；3月11日8:00cTnI15.3ng/mL（峰值），CK-MB210U/L（峰值）；3月12日8:00cTnI10.2ng/mL，CK-MB156U/L；3月14日8:00cTnI3.8ng/mL，CK-MB45U/L。

3.心脏超声：3月12日床旁心脏超声检查示：左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数（LVEF）38%，左心室前壁、前间壁心肌变薄，运动消失，心尖部可见一大小约1.8-×2.0-的稍强回声团，附着于左心室心尖部内膜面，形态不规则，活动度差，考虑心室附壁血栓形成。右心结构及功能未见明显异常。

4.实验室检查：血常规（3月10日）：Hb135g/L，PLT220×10^9/L；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）；肝肾功能：ALT45U/L，AST68U/L，BUN6.2mmol/L，Scr85μmol/L；电解质：K+3.8mmol/L，Na+1xmmol/L，Cl-102mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。3月13日凝血功能：PT13.2s，APTT37s，INR1.12，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0.5mg/L）。

5.其他检查：胸部X线片（3月11日）示：心影略增大，双肺纹理清晰，未见实变影。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在急性心肌梗死导致的心肌缺血缺氧，心功能分级为Kill-Ⅱ级（有轻度心力衰竭表现，肺部啰音50%肺野）。左心室附壁血栓形成存在血栓脱落导致脑栓塞、肺栓塞等风险。疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性钝痛。睡眠质量差，入院前3晚平均睡眠时间不足4小时，易醒。

2.心理状态评估：患者因突发剧烈胸痛及病情严重，出现明显焦虑、恐惧情绪，SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁）。担心疾病预后及治疗费用，对心室附壁血栓的危险性认识不足，存在紧张、烦躁表现。

3.社会支持评估：患者家属陪伴左右，家属对患者照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，缺乏护理技能。患者退休前为工人，家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，医疗费用负担中等。

4.疾病认知评估：患者对急性心肌梗死的病因、治疗及康复知识有初步了解，但对