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急性心肌心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，48岁，因“持续性胸痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日急诊入院。患者自述3天前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，呈持续性，无放射痛，休息后无缓解，未予重视。1天前疼痛加重，伴发热，体温最高达38.9℃，伴乏力、出汗、呼吸困难，遂来我院就诊。急诊行心电图检查示广泛导联ST段抬高，以“急性心肌心包炎？”收入心血管内科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；否认药物过敏史；吸烟20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史。

（二）入院时身体评估

体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率102次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显）。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.心电图（2025年9月10日急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高，aVR导联ST段压低，无病理性Q波。

2.心肌酶谱（2025年9月10日急诊）：肌酸激酶（CK）180U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（参考值120-250U/L）。

3.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

4.血生化检查（2025年9月10日急诊）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）50U/L（参考值0-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）40mm/h（参考值0-20mm/h）。

5.胸部X线片（2025年9月10日急诊）：心影略增大，呈烧瓶样改变，双肺纹理清晰，无实变影，肋膈角清晰。

6.超声心动图（2025年9月10日入院后）：心包腔内可见少量液性暗区，最深约5mm，位于左室后壁下方；左室舒张末期内径50mm，左室射血分数60%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态及活动未见明显异常。

（四）诊断与治疗原则

1.初步诊断：急性非特异性心肌心包炎，高血压2级（很高危组）。

2.治疗原则：以缓解症状、控制炎症、防治并发症为主要原则。给予非甾体抗炎药抗炎镇痛，对症退热，卧床休息，监测生命体征及病情变化，必要时行心包穿刺引流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛与心包炎症刺激有关。

2.体温过高与心包急性炎症反应有关。

3.气体交换受损与心包积液压迫肺组织、呼吸困难有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：缺乏急性心肌心包炎的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

6.潜在并发症：心包填塞、心律失常、心力衰竭。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），发热相关症状消失。

3.患者呼吸困难症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。

4.患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握急性心肌心包炎的相关知识、用药注意事项及自我护理方法。

6.患者未发生心包填塞、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）具体护理计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位（如半坐卧位、前倾坐位），避免