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急性心房颤动的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，65岁，退休教师，因“突发心悸、胸闷2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏152次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。患者否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中做家务时突然出现心悸，呈持续性，伴胸闷、气短，无胸痛、头晕、黑矇及意识障碍，无恶心、呕吐。自行休息后症状无缓解，家属遂陪同至我院急诊。急诊行心电图检查示：心房颤动（心室率148次/分），ST-T段未见明显异常。急查血常规、电解质、心肌酶谱、凝血功能等，为进一步诊治收入心血管内科病房。

（三）既往史

患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认“糖尿病”“冠心病”“脑血管疾病”等病史，否认手术、外伤史。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率152次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率120次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.四肢与脊柱：脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动有力且对称。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年9月10日14:00，急诊）：心房颤动，心室率148次/分，QRS波群时限0.08s，ST-T段未见动态演变。

2.血常规（2025年9月10日14:10，急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

3.电解质（2025年9月10日14:10，急诊）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.心肌酶谱（2025年9月10日14:15，急诊）：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌红蛋白（Mb）35ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。

5.凝血功能（2025年9月10日14:15，急诊）：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）32s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。

6.肝肾功能（2025年9月10日14:20，急诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。

7.血糖（2025年9月10日14:20，急诊）：5.6mmol/L。

8.心脏超声（2025年9月10日16:30，病房）：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）62%，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。

（六）心理社会评估

患者因突发心悸、胸闷症状，担心自身病情严重，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问医护人员病情预后。患者退休前为教师，文化程度较高，对疾病相关知识有一定的求知欲，但对急性心房颤动的病因、治疗及护理措施了解不足。家属陪伴在旁，情绪较为紧张，积极配合医护人员治疗护理工作，家庭经济条件良好，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与心房颤动导致心输出量减少有关。

2.焦虑与突发疾病、担心病情预后有关。

3.有受伤的风险与房颤导致的脉搏短绌、血压波动有关。

4.知识缺乏与对急性心房颤动的病因、治疗及护理措施不了解有关。

5.潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、电解质紊乱。

（二）护理目标

1.患者心悸、胸闷症状缓解，活动耐力逐渐恢复，能完成日常