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急性心房心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时伴胸闷、大汗”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认冠心病家族史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，VAS评分8分，伴胸闷、大汗淋漓、烦躁不安，无恶心呕吐、呼吸困难及晕厥。自行服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服，15分钟后疼痛未缓解，家属遂拨打120急救电hua。急诊途中给予吸氧（3L/min）、心电监护，监测血压165/95mmHg，心率92次/分，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，V1-V3导联ST段压低0.2mV。急诊查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml。为进一步诊治以“急性下壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP158/92mmHg，SpO295%（吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，V1-V3导联ST段水平压低0.2mV，T波倒置。

2.心肌酶谱（入院后1小时）：CK-MB52U/L（参考值0-24U/L），Mb289ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI2.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后6小时复查：CK-MB186U/L，Mb420ng/ml，cTnI12.8ng/ml。

3.血常规：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖9.8mmol/L（空腹），尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

6.心脏超声（入院后24小时）：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）55%，下壁心肌动度减弱，未见室壁瘤形成，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现（持续性胸骨后压榨性疼痛、大汗）、心电图特征（下壁导联ST段抬高）及心肌酶谱动态升高，结合既往高血压、糖尿病病史，诊断为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病。病情评估：患者目前疼痛明显，心肌酶持续升高，存在心律失常、心力衰竭等潜在风险，属于急性冠脉综合征高危患者。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.有发生心律失常的风险：与心肌缺血、电解质紊乱有关。

3.有发生心力衰竭的风险：与心肌坏死导致心肌收缩力下降有关。

4.焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛及监护环境陌生有关。

5.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗及康复知识不了解有关。

6.有发生便秘的风险：与卧床休息、活动减少、进食粗纤维少有关。

7.有发生压疮的风险：与长期卧床、皮肤潮湿有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛在2小时内缓解，VAS评分降至3分以下。

2.住院期间未发生严重心律失常（如室颤、三度房室传导阻滞）。

3.患者心功能维持稳定，无呼吸