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急性心肌梗死后乳头肌断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时，加重伴呼吸困难1小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；吸烟史40年，每日20支，未戒烟。否认冠心病家族史及其他传染病史。

（二）现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、胸闷、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服后症状无缓解。家属遂送至当地医院，查心电图示：窦性心律，V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后转至我院。转运途中患者出现呼吸困难加重，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，测血压85/50mmHg，心率130次/分，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧5L/min），遂予面罩吸氧8L/min，静脉推注“呋塞米20mg”后症状稍缓解，急诊以“急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、急性左心衰竭”收入CCU。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP82/55mmHg，SpO290%（面罩吸氧8L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，皮肤湿冷，无黄染及出血点。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动弥散，心界向左下扩大。心率128次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，P2＞A2。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-03-1014:30）：窦性心律，心率125次/分，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.6mV，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV。

2.心肌酶谱（2025-03-1015:10）：肌酸激酶（CK）2850U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）320U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）185ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）35ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规（2025-03-1015:15）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值40-75%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.生化检查（2025-03-1015:20）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血肌酐125μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），葡萄糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

5.动脉血气分析（2025-03-1015:30，面罩吸氧8L/min）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO258mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO232mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO3?15mmol/L（参考值22-27mmol/L）。

6.心脏超声（2025-03-1016:00）：左心室舒张末期内径65mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）28%（参考值50-70%），左心室前壁、前间壁、心尖部心肌变薄，运动消失；二尖瓣后叶乳头肌部分断裂，二尖瓣中度至重度反流，反流束面积8.5-2；右心室内径正常，肺动脉收缩压55mmHg（参考值18-25mmHg）。

7.胸部X线片（2025-03-1016:30）：心影增大，呈“普大型”，肺门影浓，双肺中下野可见大片状模糊阴影，符合急性肺水肿表现。

（五）诊断与病情分级

1.主要诊断：急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）、乳头肌断裂（二尖瓣后叶）、急性二尖瓣反流（中重度）、心源性休克、急性左心衰竭（Kill-IV级）。

2.其他诊断：高血压病3级（很高