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急性消化性溃疡伴有出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴呕血、黑便1天”于2025年9月10日08:30急诊入院。患者既往有“幽门螺杆菌感染”病史2年，未规律治疗；长期吸烟史，每日约20支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，以秋冬季节明显，疼痛多在餐后1-2小时出现，持续1-2小时后缓解，未予正规诊治。1天前患者饮酒后出现上腹部持续性剧痛，呈烧灼样，伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样液体，量约300ml，随后解柏油样黑便2次，总量约500g，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，无晕厥。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数205×10?/L；粪便常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；急诊胃镜示：十二指肠球部前壁可见一约1.5-×2.0-溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血；幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验）阳性。急诊以“急性消化性溃疡伴出血（十二指肠球部溃疡）、失血性贫血（中度）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1009:00）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数2.7×1012/L，血红蛋白72g/L，红细胞压积22%，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.8mmol/L，电解质：钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：腹部B超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.胃镜检查（2025-09-1007:30，急诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖呈咖啡色。胃角形态正常，胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。十二指肠球部前壁可见一1.5-×2.0-溃疡，形态不规则，表面覆厚白苔，周围黏膜充血水肿明显，溃疡边缘可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水*局部喷洒止血后，渗血停止。幽门螺杆菌快速尿素酶试验阳性。

（五）心理社会评估

患者为个体经营者，家庭经济状况尚可，育有一子一女，均在校就读，妻子陪同入院。患者因突然出现呕血、黑便症状，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问医护人员“我这病能不能治好”“会不会有生命危险”等问题，夜间睡眠质量差，易醒。家属对疾病相关知识了解较少，对患者的病情感到担忧，但能积极配合医护人员进行治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关。

2.组织灌注不足（外周、胃肠道）与失血引起有效循环血量减少有关。

3.营养失调：低于机体需要量与溃疡出血导致摄入减少、丢失过多有关。

4.焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

5.知识缺乏与对急性消化性溃疡伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

6.潜在并发症：再次出血、感染、电解质紊乱、肝性脑病（目前无肝病史，为低风险，但需警惕）。

（二）护理目标

1.患者24小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，皮肤黏膜弹性恢复正常。

2.患者住院期间组织灌注良好，末梢循环改善，手脚温暖，上腹部疼痛缓解或消失。

3.患者住院期间营养状况逐渐改善，血红蛋白水平每周上升5-10g/L，出院时达到90g/L以上，白蛋白水平恢复正常。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6-8小时。

5.患者及家属能掌握急性消化性溃疡伴出血的病因、治疗