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急性小脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，5岁，因“发热伴头痛3天，行走不稳、呕吐1天”于2025年7月10日收入我院儿科神经内科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符，无遗传病家族史，无药物过敏史。入院前3天患儿无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴阵发性头痛，以双侧颞部为主，非喷射性，无抽搐、意识障碍。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但头痛症状缓解不明显。入院前1天患儿出现行走不稳，表现为走路摇晃、易跌倒，需家长搀扶，同时伴非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约100-150ml/次，无咖啡样物质。为求进一步诊治，家长遂带患儿来我院就诊，门诊查头颅CT示“小脑半球密度稍减低”，以“急性小脑炎？”收入院。

（二）入院时评估

1.生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.意识状态：患儿意识清楚，精神萎靡，烦躁不安，对答切题，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动可，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。颈抵抗可疑阳性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，闭目难立征阳性。腱反射对称引出，病理征未引出。

4.其他系统评估：皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025-07-10门诊）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血生化（2025-07-10门诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素10.2μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均在正常范围。

3.脑脊液检查（2025-07-11腰穿）：压力200mmH?O（正常儿童60-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞计数8×10?/L（正常0-10×10?/L），多核细胞比例20%，单核细胞比例80%，蛋白定量0.45g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。脑脊液培养无细菌生长，病毒抗体检测（EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒）均为阴性。

4.头颅MRI（2025-07-12）：双侧小脑半球可见对称性稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，脑干及大脑半球未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。印象：双侧小脑半球异常信号，考虑急性炎症改变。

5.脑电图（2025-07-13）：清醒期脑电波以θ波为主，可见少量δ波，无棘波、尖波等癫痫样放电。

（四）入院诊断

急性小脑炎

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高：与小脑炎症反应有关。

2.急性意识障碍风险：与小脑炎症导致颅内压增高或病情x有关。

3.躯体活动障碍：与小脑损伤导致的共济失调有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲下降有关。

5.有受伤的风险：与行走不稳、共济失调有关。

6.焦虑（患儿及家属）：与疾病陌生、担心预后有关。

7.知识缺乏：家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解。

（二）护理目标

1.患儿体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。

2.患儿意识状态保持清楚，无嗜睡、烦躁不安加重或昏迷等意识障碍表现，GCS评分维持在15分。

3.患儿在住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生，出院时共济失调症状明显改善，可独立行走。

4.患儿呕吐症状在2天内缓解，食欲逐渐恢复，每日摄入热量能满足机体需要，体重无下降或略有增长。

5.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.家属掌握急性小脑炎的相关知识、护理要点及康复训练方法。

（三）护理措施计划

针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：

1.体温过高护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；当体温超过38.5℃时，采用物理降温（温水擦浴、头枕冰袋等）或遵医嘱给予退热药物；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患儿多饮水，补