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急性下间壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月12日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病家族史。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫卧位。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛向左肩部放射，无恶心呕吐。自行舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后症状未缓解，疼痛持续加重，家属遂拨打120送入我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s。急诊以“急性下间壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P58次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?94%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，皮肤湿冷，无黄染及皮疹。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段水平压低0.1mV，提示急性下间壁心肌梗死可能合并正后壁心肌缺血。

2.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；心肌损伤标志物：cTnI0.8ng/mL（入院6小时复查升至5.2ng/mL），CK-MB25U/L（入院6小时复查升至89U/L），肌红蛋白85ng/mL（参考值0-70ng/mL）；生化检查：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，D-二聚体0.3mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

3.心脏超声（入院后24小时）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数55%；下壁、间壁基底段运动减弱，余室壁运动正常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；心包腔内未见液性暗区。

4.冠脉造影（入院后12小时）：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄20%；左回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI0级。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（3.5×28mm），术后远端血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物积聚刺激神经末梢有关。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、疼痛不适及陌生环境有关。

4.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、排便习惯改变及使用吗啡类止痛药有关。

5.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案及康复注意事项不了解有关。

6.有并发症的风险（如心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血）：与心肌梗死病理生理改变及介入治疗有关。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。

2.患者心输出量维持在正常范围，生命体征稳定（P60-100次/分，BP90-140/60-90mmHg，SpO?≥95%）。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗护理，SAS评分≤50分。

4.患者住院期间保持大便通畅，无便秘发生。

5.患者及家属能掌握急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案及康复注意事项，能正确复述出院后用药、饮食、活动等要点。

6.患者住院期间无心律失常、心力衰竭、心源性休克