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急性下壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“突发胸闷伴胸痛2小时”于2025年7月12日15:30急诊入院。患者既往有“急性下壁心肌梗死”病史，于2023年3月行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛片90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn治疗。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30年，每日约20支，已戒烟2年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族中父亲患有冠心病，母亲身体健康。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，随后出现胸痛，向左肩部放射，伴大汗、头晕、乏力，无恶心呕吐、呼吸困难。自行舌下含服硝酸甘油片0.5mg后症状无明显缓解，家属遂拨打120急救电hua。急诊入我院，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4R导联ST段抬高0.1mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Myo）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。急诊以“急性下壁再发心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，大汗淋漓，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025年7月12日15:30）示窦性心动过缓，心率52次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4R导联ST段抬高0.1mV，提示急性下壁、右室心肌梗死可能。

2.心肌酶谱：入院时（15:40）CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），Myo156ng/ml（参考值0-70ng/ml），cTnI0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后2小时（17:30）复查：CK-MB65U/L，Myo320ng/ml，cTnI3.5ng/ml；入院后6小时（21:30）复查：CK-MB128U/L，Myo480ng/ml，cTnI8.2ng/ml；入院后12小时（次日3:30）复查：CK-MB180U/L，Myo350ng/ml，cTnI12.5ng/ml；入院后24小时（次日15:30）复查：CK-MB150U/L，Myo180ng/ml，cTnI10.2ng/ml，提示心肌损伤进行性加重。

3.心脏超声：入院后次日（7月13日）行心脏超声检查示：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）48%；右心室前后径25mm，右心室射血分数（RVEF）45%；下壁、后壁心肌运动减弱，右室壁基底段运动稍减弱；各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，未见心包积液。

4.冠状动脉造影：入院后6小时（7月12日21:30）行冠状动脉造影检查示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段可见30%狭窄，中段可见40%狭窄；左回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近段原支架内可见90%狭窄，中远段可见弥漫性斑块，最狭窄处约80%，提示右冠状动脉支架内再狭窄伴急性血栓形成。

5.其他检查：血常规（7月12日16:00）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能（16:00）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），INR1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-35s），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）；电解质（16:00）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肾功能（16:00）：血肌酐85μmol/L