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急性下壁右心室再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，退休工人，因“突发胸闷伴胸痛2小时”于2025年8月12日15:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；既往于2023年11月因“急性下壁心肌梗死”在我院行PCI治疗，于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚，术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd+瑞舒伐他汀钙片10mgqn”，近半年自行停用氯吡格雷。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，伴胸痛，向左肩背部放射，同时伴有头晕、乏力、出冷汗，无恶心呕吐、呼吸困难。家属立即给予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，症状无明显缓解，遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R、V4R导联ST段抬高0.15mV；肌钙蛋白I3.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖8.2mmol/L。急诊以“急性下壁右心室再发心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤湿冷。颈静脉充盈，未见怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1216:00）示窦性心动过缓，心率52次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R、V4R导联ST段抬高0.15mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；2小时后复查（18:00）示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1mV，V3R、V4R导联ST段仍抬高0.1mV。

2.心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I3.2ng/mL，CK-MB28U/L；入院6小时复查肌钙蛋白I12.5ng/mL，CK-MB85U/L；入院12小时复查肌钙蛋白I25.8ng/mL，CK-MB156U/L；入院24小时复查肌钙蛋白I20.3ng/mL，CK-MB102U/L。

3.心脏超声：入院第2天（2025-08-13）行心脏超声检查示：右心室扩大（右室舒张末期内径35mm，参考值＜25mm），右室壁运动减弱；左心室舒张末期内径50mm，左室射血分数55%；室间隔及左室后壁厚度正常，运动协调；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；肺动脉收缩压30mmHg。

4.血常规：入院时白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；入院第3天复查白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%。

5.血生化：入院时血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖8.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；入院第3天复查血钾4.0mmol/L，血钠140mmol/L，肌酐82μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L。

6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，维持患者生命体征稳定，缓解胸痛等症状，预防和减少心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生，促进患者心功能恢复，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我管理能力，帮助患者顺利度过急性期，逐步康复出院。

（二）具体目标

1.生命体征：入院24小时内将血压维持在90-110/60-70mmHg，心率维持在50-70次/分，呼吸维持在18-22次/分，血氧饱和度≥95%，体温维持在36.5-37.