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急性下壁后壁右心室心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时伴呼吸困难、头晕”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病家族史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，逐渐出现呼吸困难、头晕、乏力，无恶心呕吐、意识障碍。家属急呼急救车，途中测血压85/55mmHg，心率52次/分，给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”后症状无改善，急诊行心电图检查提示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.15mV”，以“急性下壁后壁右心室心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P50次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，皮肤湿冷，口唇轻度发绀。颈静脉充盈，未见怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-06-1014:40）：窦性心动过缓，心率50次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，T波直立；V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV；V3R-V5R导联ST段抬高0.15mV；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV（对应性改变）。

2.心肌酶谱（2025-06-1015:00）：肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）520U/L（参考值26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（参考值120-250U/L）。

3.血常规（2025-06-1015:00）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化（2025-06-1015:00）：葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），肝功能未见明显异常。

5.凝血功能（2025-06-1015:00）：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-13s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-35s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.心脏超声（2025-06-1016:30）：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）52%；右心室前后径25mm（参考值＜20mm），右心室壁运动减弱；下壁、后壁心肌回声增强，运动幅度减低；房室间隔连续性完整，各瓣膜形态结构未见明显异常，未见心包积液。

7.胸部CT（2025-06-1017:00）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影略增大，主动脉壁可见钙化，未见胸腔积液。

（五）病情评估与危险分层

根据患者临床表现、心电图特征及心肌酶谱结果，明确诊断为“急性下壁后壁右心室心肌梗死（STEMI）”。结合患者存在高血压、糖尿病等基础疾病，入院时血压偏低（80/50mmHg）、心率缓慢（50次/分），属于高危STEMI患者，死亡风险较高，需立即给予紧急救治及严密监护。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物积聚刺激神经末梢有关。

2.心输出量减少与右心室心肌梗死导致右心功能不全、心率过缓有关。

3.气体交换受损与呼吸困难、缺氧有关。

4.有体液不足的风险