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急性下壁高侧壁正后壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时在小区散步时突发胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴左肩背部放射痛，同时出现大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、头痛头晕。自行休息5分钟后症状无缓解，家属遂拨打120急救电hua。急救途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛稍减轻，但仍感胸闷不适。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.1-0.2mV，V7-V9导联ST段抬高0.15mV，T波高尖；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）156ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL；随机血糖9.2mmol/L；血压125/75mmHg，心率62次/分。急诊以“急性心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P62次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.1-0.2mV，V7-V9导联ST段抬高0.15mV，T波高尖；V1-V3导联R波增高，ST段压低，提示正后壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（入院时）：CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），Mb156ng/mL（参考值0-70ng/mL），cTnI0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；入院后2小时复查：CK-MB65U/L，Mb280ng/mL，cTnI3.2ng/mL；入院后6小时复查：CK-MB128U/L，Mb350ng/mL，cTnI8.5ng/mL。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L，血糖9.2mmol/L（随机），糖化血红蛋白6.8%。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。

6.心脏彩超（入院后第2天）：左心室下壁、高侧壁及正后壁运动幅度减弱，左心室射血分数（LVEF）52%，各心腔大小正常，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣少量反流。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性下壁、高侧壁、正后壁ST段抬高型心肌梗死；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.鉴别诊断：①心绞痛：疼痛持续时间短，一般3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心肌酶谱及cTnI正常；②主动脉夹层：多有剧烈胸痛，呈撕裂样，可累及多个部位，血压多升高，超声心动图或CTA可明确诊断；③急性肺栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，肺动脉CTA可确诊；④急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，可闻及心包摩擦音，心电图示广泛ST段抬高，无病理性Q波。结合患者临床表现、心电图及心肌酶谱变化，可排除上述疾病。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。

3.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及住院环境陌生有关。

4.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物少及使用吗啡类止痛药导致胃肠蠕动减慢有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、出汗多、*局部皮肤受压有关。

6.知识缺乏：