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病人自费耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________临床诊断：__________

经治医师已向患者及/或其授权委托人（以下简称“患方”）详细说明当前病情及诊疗方案。因患者病情需要，拟在本次诊疗过程中使用部分不在基本医疗保险、工伤保险、生育保险（以下简称“医保”）支付范围内的医用耗材（以下简称“自费耗材”）。为保障患方知情权与选择权，现对相关事项明确如下：

一、自费耗材的定义与使用依据

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录