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气管炎免体测病历

患者XXX，性别女，年龄18岁，学生，于2024年3月12日就诊。

主诉

反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重伴活动后气促1周。

现病史

患者自2021年冬季起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初始为阵发性干咳，后渐转为咳白色黏液痰，量少（约5-10ml/日），受凉或吸入冷空气后加重，无发热、胸痛。每年发作持续时间超过3个月，以秋冬季节为主，曾于社区诊所诊断为“急性支气管炎”，予口服“阿莫西林克拉维酸钾”（具体剂量不详）及“复方甘草片”治疗，症状可缓解，但次年同季节易复发。近1年症状逐渐加重，出现活动后喘息（如爬3层楼梯需中途休息），夜间平卧时偶有胸闷，坐起后稍缓解，未系统治疗。

1周前因外出未及时添衣受凉，咳嗽频率增加（白天约10-15次/小时，夜间影响睡眠），痰量增多至20-30ml/日，转为黄色脓痰，不易咳出，伴明显喘息，静息状态下即感气促（呼吸频率22-24次/分），爬2层楼梯后需停止休息5分钟以上，无发热、咯血、胸痛。自行服用“头孢呋辛酯”（0.25gbid，已服5天）及“盐酸氨溴索片”（30mgtid），症状无明显缓解，为进一步诊治就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病史；2019年因“过敏性鼻炎”于XX医院就诊，对尘螨、蒿草过敏（过敏原检测提示IgE阳性），未规律使用鼻用激素；否认手术、外伤史；无食物过敏史，否认药物过敏史（青霉素皮试阴性）。

个人史

出生并长期居住于XX市，无疫区旅居史；就读于XX中学，教室通风良好，无长期粉尘、化学气体接触史；不吸烟，无饮酒史；家族中母亲有“支气管哮喘”病史（控制良好），父亲体健。

体格检查

T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP125/75mmHg，SpO2（未吸氧）93%。神志清楚，精神稍差，自动体位，查体合作。口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱；叩诊双肺呈过清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间（正常第5肋间），左腋中线第8肋间（正常第7肋间）；双肺听诊可闻及散在哮鸣音（以双肺中下野为著），右肺底可闻及细湿啰音（深吸气末明显）。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界叩诊不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查

1.血常规（2024-03-12）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（40-75%），中性粒细胞绝对值8.7×10?/L（2.0-7.0×10?/L），淋巴细胞百分比15%（20-50%），嗜酸性粒细胞百分比3%（0.4-8%），血红蛋白135g/L（120-160g/L），血小板250×10?/L（100-300×10?/L）。

2.C反应蛋白（2024-03-12）：25mg/L（0-10mg/L）。

3.胸部CT（2024-03-12）：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在条索状高密度影（以双下肺为著），双肺透亮度增高，膈肌低平（右膈顶位于第10后肋水平），肋间隙增宽，纵隔内未见肿大淋巴结，心脏大小形态未见异常。

4.肺功能检查（2024-03-12）：第一秒用力呼气容积（FEV?）1.6L（预计值2.9L），用力肺活量（FVC）2.35L（预计值3.8L），FEV?/FVC=68%（≥70%），FEV?占预计值55%（≥80%）；支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇400μg后15分钟，FEV?=1.8L，改善率12.5%（绝对值增加200ml），提示可逆性气流受限。

5.血气分析（未吸氧，2024-03-12）：pH7.42（7.35-7.45），PaO?82mmHg（80-100mmHg），PaCO?38mmHg（35-45mmHg），HCO??24mmol/L（22-27mmol/L），BE-1mmol/L（-3-+3mmol/L）。

诊断

慢性喘息性支气管炎急性发作（中度）；过敏性鼻炎（稳定期）。

处理意见

1.抗感染治疗：患者咳黄色脓痰、血常规及C反应蛋白升高，提示细菌感染，予头孢克肟片0.1gbidpo（过敏史阴性），疗程7-10天；治疗3天后评估症状改善情况，若痰色转白、气促减轻，继续原方案；若无效，需复查血常规并调整抗生素。

2.平喘治疗：①沙丁胺醇气雾剂2喷tid吸入（按需加用，喘息发作时可临时增加1-2喷）；②孟鲁司特钠片10mgqnpo（拮抗白三烯，减轻气道炎症）；③布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg）1吸bid吸入（控制气道慢性炎症