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csco结直肠癌诊疗指南2025版

一、结直肠癌诊断标准与评估体系

（一）临床诊断要点

结直肠癌早期症状多不典型，常见警示症状包括：排便习惯改变（腹泻/便秘或两者交替）、粪便性状异常（血便、黏液便、细便）、腹痛或腹部不适、腹部包块、贫血及体重下降。对于年龄≥40岁且合并以下任一高危因素者，需警惕结直肠癌可能：一级亲属有结直肠癌病史；本人有肠道腺瘤或癌症病史；长期慢性便秘、腹泻或黏液血便史；粪便隐血试验阳性；存在炎症性肠病（IBD）等癌前病变。

（二）影像学与内镜评估

1.影像学检查：

-全腹增强CT为初始分期的首选，需重点评估原发灶浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），推荐层厚≤5mm。

-盆腔MRI对直肠癌T/N分期的准确性优于CT（尤其T3/T4及系膜淋巴结），推荐用于直肠癌初始评估及新辅助治疗后再分期。

-PET-CT（18F-FDG）主要用于转移灶定性、疗效评估及复发监测，不推荐作为常规分期手段，但适用于CEA升高而常规影像学未发现病灶的患者。

2.内镜检查：

-全结肠镜为诊断金标准，需完成全结肠至回盲部的观察，对可疑病灶行多点活检（≥4块）。

-窄带成像（NBI）联合放大内镜可提高微小病变（≤5mm）的检出率，推荐用于锯齿状病变或平坦型腺瘤的识别。

-对于无法耐受常规肠镜者，可选择CT结肠成像（CTC）作为替代，但需结合粪便DNA检测（如多靶点FIT-DNA）提高准确性。

（三）病理学诊断规范

1.标本处理与报告：

-手术标本需在30分钟内固定（10%中性福尔马林），固定时间6-48小时；活检标本固定时间≤24小时。

-病理报告需包含：肿瘤部位（精确至肛缘距离）、大小、组织学类型（腺癌/黏液腺癌/印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（T分期）、脉管侵犯（血管/神经侵犯）、环周切缘（CRM）状态（距离≤1mm为阳性）、淋巴结转移数目（N分期）及转移模式（包膜外侵犯）。

2.分子检测要求：

-所有初治结直肠癌患者需检测：RAS（KRAS/NRAS）外显子2-4、BRAFV600E突变状态；微卫星不稳定（MSI）/错配修复蛋白（MMR）表达（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）；对于转移灶或晚期患者，建议增加HER2扩增（FISH/CISH）、NTRK融合（FISH/NGS）及dMMR/MSI-H状态检测。

-液体活检（ctDNA）可用于术后微小残留病灶（MRD）监测及耐药机制分析，推荐在III期患者术后及晚期患者治疗过程中动态检测。

二、分期系统与治疗策略分层

采用AJCC第9版TNM分期，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期制定治疗方案。根据可切除性分为：

-可切除结直肠癌：原发灶及转移灶（肝/肺）可通过手术达到R0切除（切缘阴性）。

-潜在可切除结直肠癌：初始评估不可切除，但经转化治疗后可能获得R0切除机会。

-不可切除结直肠癌：转移灶广泛或合并不可控制的并发症（如出血、梗阻），无法通过手术实现R0切除。

三、可切除结直肠癌的规范化治疗

（一）手术治疗原则

1.结肠癌：

-标准术式为肿瘤所在肠段的根治性切除+区域淋巴结清扫（D3淋巴结清扫，至少12枚淋巴结送检）。

-腹腔镜手术为I-III期结肠癌的首选术式（证据等级1A），机器人手术可作为腹腔镜的补充，尤其适用于肥胖或复杂解剖结构患者。

-右半结肠癌需完整切除回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支供血区域；左半结肠癌需清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。

2.直肠癌：

-全直肠系膜切除（TME）为金标准，需保证系膜完整性及CRM阴性（距离≥1mm）。

-经肛门全直肠系膜切除（TaTME）适用于低位直肠癌（肿瘤距肛缘≤5cm），需严格把握指征（肿瘤直径≤5cm、T1-T3a期）。

-新辅助治疗后达到完全缓解（cCR）的低位直肠癌患者，可选择“等待观察”策略（非手术治疗），需每3个月行直肠指检、内镜及MRI评估，复发者及时手术。

（二）围手术期治疗

1.新辅助治疗：

-直肠癌：cT3-4或cN+患者推荐新辅助放化疗（长程放疗50.4Gy/28f联合卡培他滨），降期后6-8周手术；对于cT4b或合并寡转移患者，可考虑新辅助化疗（CAPOX/FOLFOX）联合局部放疗。

-结肠癌：仅推荐用于初始不可切除的肝转移灶（转化治疗），或局部晚期（cT4b）且合并高危因素（如侵犯周围器官）的患者。

2.辅助化疗：