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医院感染管理规范

医院，作为救死扶伤的场所，其核心使命在于维护患者健康与生命安全。然而，医院感染这一潜在风险，如同无形的阴霾，时刻威胁着医患双方。有效的医院感染管理，不仅是衡量医疗质量与安全的重要标尺，更是保障医疗活动顺利进行、提升患者就医体验的关键环节。本规范旨在系统梳理医院感染管理的核心要素与实践路径，为医疗机构提供一套科学、严谨且具可操作性的指导框架。

一、总则与核心原则

（一）规范宗旨

本规范旨在指导医疗机构建立健全医院感染管理体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，有效预防与控制医院感染的发生，降低感染风险，保障医疗安全，提升医疗服务质量。

（二）基本原则

1.患者安全至上原则：将预防和控制医院感染作为保障患者安全的首要任务，一切工作围绕减少患者感染风险展开。

2.预防为主，防治结合原则：强调事前预防，通过规范操作、优化环境、提升意识等多种手段，最大限度降低感染发生的可能性。对已发生的感染，应及时采取有效措施控制蔓延。

3.全员参与原则：医院感染管理非单一部门职责，需全院各科室、各层级人员共同参与，形成“人人都是感控实践者”的良好氛围。

4.依法依规与科学循证原则：遵循国家相关法律法规、标准与指南，结合医院实际，运用循证医学证据，制定并实施有效的感染控制策略。

5.持续改进原则：建立健全监测、评估与反馈机制，定期分析感染管理数据，识别薄弱环节，不断优化防控措施。

二、组织领导与管理体系构建

（一）组织架构

医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，作为医院感染管理工作的最高决策与指导机构。委员会成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感专职人员及各重点科室负责人。日常工作由医院感染管理科（或相应职能部门）具体负责组织、协调、监督与落实。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：审定医院感染管理规划、制度与操作规程；审议重大感染事件的处理方案；定期召开会议，研究解决医院感染管理中的重大问题。

2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责全院医院感染监测、风险评估、干预措施制定与实施、人员培训、技术指导、监督检查及数据上报等工作。

3.临床科室：科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，护士长协助管理。各科室应设立医院感染管理小组，落实各项防控措施，执行报告制度。

4.其他相关部门：如检验科负责病原学监测与结果报告；药学部负责抗菌药物合理使用管理；后勤保障部负责清洁、消毒、医疗废物处理等硬件支持与环境维护。

（三）制度建设

医疗机构应根据国家法规与自身特点，制定并持续完善一系列医院感染管理相关制度与标准操作规程（SOP），如手卫生管理制度、消毒灭菌制度、医疗废物管理制度、抗菌药物临床应用管理制度、重点部门感染管理制度、职业暴露防护制度等，并确保制度的知晓率与执行力。

三、重点环节与高危因素管理

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。医疗机构应提供便捷的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂），并通过培训、宣传、监督与反馈，提高全员手卫生依从性。遵循“两前三后”的手卫生指征，并掌握正确的洗手与手消毒方法。

（二）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：制定环境清洁消毒流程，明确清洁频次与责任人。对高频接触表面应加强清洁消毒。根据环境风险等级与污染程度，选择适宜的消毒剂与消毒方法。

2.医疗器械、器具与物品的消毒灭菌：严格执行消毒灭菌基本原则，根据物品的危险程度（高度、中度、低度危险性物品）选择相应的处理流程。确保消毒灭菌效果监测合格，无菌物品存放符合要求。

3.医疗用品管理：采购合格的消毒灭菌产品与一次性使用医疗用品，规范储存与使用，禁止使用过期、失效或不合格产品。

（三）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程规范管理，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，保护医护人员、患者及环境安全。

（四）抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物分级管理和临床应用指导原则，加强抗菌药物使用监测与评估，促进合理用药，减少细菌耐药性的产生与传播，从而降低耐药菌所致医院感染的风险。

（五）重点部门与重点人群管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，因其患者免疫力低下或操作风险高，是医院感染管理的重中之重。应针对这些部门的特点，制定更为严格的防控措施。同时，对免疫力低下患者、接受侵入性操作患者、长期使用抗菌药物患者等高危人群，应实施重点监测与个体化防护。

（六）多重耐药菌感染预防与控制

加强多重耐药菌的目标性监测，早期发现、早期隔离。对多重耐药菌感染或定植患者，应采取标准预防+接触隔离措