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肩关节专科查体病历模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁主诉：右肩疼痛伴活动受限XX月（或具体时间）。

现病史：患者XX月前无明显诱因（或明确诱因如外伤、过度活动、受凉等）出现右肩前部/外侧/深部隐痛（或刺痛、酸痛），初始疼痛程度较轻（VAS评分XX分），未予特殊处理；后疼痛逐渐加重，夜间静息痛明显（可描述是否影响睡眠，是否需服用止痛药），活动时疼痛加剧（具体诱发动作如梳头、穿衣、抬举上肢等）。否认外伤后即刻肿胀、瘀斑，否认肩部“弹响”“交锁”感（或可补充相关症状）。曾自行外用膏药（具体名称）或口服非甾体抗炎药（具体药物及疗效），疼痛缓解不明显（或部分缓解）。近XX周出现肩关节主动活动受限（具体受限动作如前屈、外展、外旋等），被动活动时疼痛（或无痛但活动度下降），否认上肢麻木、无力、放射性痛，否认发热、体重下降等全身症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认肩部手术史、骨折史；X年前曾因“颈椎病”行保守治疗（或无相关病史）；否认药物过敏史。

个人史：职业为XX（如教师、搬运工、程序员等），日常需频繁抬举上肢/长期伏案（或无特殊职业因素）；否认吸烟、饮酒史（或具体量及年限）。

家族史：家族中无类似肩关节疾病患者（或XX亲属有“肩周炎”病史）。

体格检查（双侧对比，以患侧为主）

一、视诊

患者取坐位，双上肢自然下垂于躯干两侧，暴露双侧肩部至三角肌止点。观察：

1.肩部轮廓：双侧肩峰高度对称（或患侧略高/低），无“方肩”畸形（或可见方肩，提示肩脱位可能）；锁骨、肩胛骨无明显突起或凹陷，肩胛下角与脊柱缘间距双侧约XXcm（正常≤2cm，增宽提示翼状肩）。

2.皮肤情况：患侧肩部皮肤无红肿、破溃、色素沉着（或可见陈旧性手术瘢痕，位于XX位置，长约XXcm，无渗液）；无静脉曲张或毛细血管扩张。

3.肌肉形态：双侧三角肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌对称（或患侧三角肌萎缩，肌腹变薄；冈下肌凹陷，提示冈下肌失神经或肩袖损伤）；无局部肌束震颤。

二、触诊（按解剖顺序，标记压痛范围及程度）

1.骨性标志：

-肩峰：双侧肩峰前缘、后缘及顶部无压痛（或患侧肩峰前外侧压痛（+），深压可诱发放射至三角肌止点疼痛）。

-喙突：患侧喙突（锁骨下窝内侧2cm处）压痛（+），触诊时患者诉“深部酸痛”，无放射（或放射至前臂内侧，需警惕喙突周围肌腱炎或颈椎病）。

-锁骨：双侧锁骨全长无压痛及异常活动（或患侧锁骨中外1/3处压痛（+），轴向叩击痛（+），提示陈旧性骨折可能）。

-肩胛骨：肩胛冈、肩胛下角、内侧缘无压痛（或患侧肩胛内侧缘压痛（+），可触及条索状硬结，提示菱形肌劳损）。

2.软组织结构：

-肩峰下间隙：患侧肩峰前缘与肱骨大结节之间（三角肌深面）压痛（+），按压时嘱患者做前屈动作，疼痛加重（提示肩峰下撞击综合征）。

-大结节：患侧肱骨大结节顶点压痛（+），范围约2cm×1cm，深压时可诱发“酸痛”（提示冈上肌腱止点炎或部分撕裂）；大结节后外侧压痛（+），提示冈下肌/小圆肌腱损伤。

-小结节：患侧小结节（大结节内侧）压痛（+），提示肩胛下肌腱损伤（常见于内旋抗阻痛）。

-肱二头肌长头腱：患侧结节间沟（大、小结节之间）压痛（+），嘱患者屈肘90°做前臂旋后抗阻动作（Yergason试验），疼痛加重（+），提示肱二头肌长头腱鞘炎。

-关节间隙：患侧肩前、后关节间隙（喙突外下方、肩峰后下方）无压痛（或前关节间隙压痛（+），提示盂肱关节滑膜炎或盂唇损伤）。

三、活动度检查（主动活动与被动活动分别记录，使用量角器测量，单位°）

1.前屈：主动活动度右XX°（左XX°），被动活动度右XX°（左XX°）；前屈过程中XX°时出现疼痛（“疼痛弧”），超过XX°后疼痛缓解（提示肩峰下撞击）或持续加重（提示肩袖撕裂）。

2.后伸：主动活动度右XX°（左XX°），被动活动度右XX°（左XX°）；后伸时肩后区疼痛（+），提示小圆肌损伤或后关节囊挛缩。

3.外展：主动活动度右XX°（左XX°），被动活动度右XX°（左XX°）；外展至XX°时出现“卡顿”感（可闻及弹响），提示盂唇损伤或关节内游离体。

4.内收：主动活动度右XX°（左XX°，正常可达30°），被动活动度右XX°（左XX°）。

5.外旋（肩外展90°位）：主动活动度右XX°（左XX°，正常约90°），被动活动度右XX°（左XX°）；外旋时肩后外侧疼痛（+），提示冈下肌/小圆肌损伤。

6.内旋（手置于下背部，拇指向上）：主动活动度右XX（可触及XX椎体棘突，如T8