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急性胎儿宫内窘迫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，孕36+5周，G1P0，因“停经36+5周，胎动减少12小时，下腹坠胀2小时”于2025年10月10日14:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年12月25日，预产期2025年10月2日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸超声均未见异常，孕24周糖耐量试验正常，孕晚期血压波动在110-125/70-85mmHg之间。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史，无不良孕产史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前12小时自觉胎动较前明显减少，由平日每小时3-5次减少至每小时1-2次，无腹痛、阴道流血流液，未予重视。入院前2小时出现下腹坠胀感，呈阵发性，间隔10-15分钟，持续约30秒，胎动进一步减弱，遂来我院急诊。急诊行胎心监护示：基线率160-170bpm，变异减少，偶见晚期减速。急诊以“孕36+5周G1P0先兆早产，急性胎儿宫内窘迫”收入院。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲尚可，二便正常，体重随孕周增加正常。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO298%。身高162-，体重72kg。神志清楚，精神状态稍焦虑，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心音165次/分，宫缩规律，每10-15分钟一次，持续30秒，强度弱。肛查：宫颈管消退70%，宫口未开，先露S-2，胎膜未破。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胎心监护（入院时）：基线率160-170bpm，变异幅度5-10bpm（减少），变异频率＜6次/分，偶见晚期减速，NST评分4分（基线2分，变异1分，加速0分，减速1分）。

2.超声检查（入院前1小时，外院）：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径8.9-，头围31.5-，腹围30.2-，gu骨长6.7-，估测胎儿体重2500g±200g。胎盘位于前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ级+。羊水最大深度4.2-，羊水x8.5-，羊水透声差，内可见密集点状回声。脐动脉S/D比值2.8，阻力x0.65。

3.血常规（入院急查）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

5.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

6.胎心监护（吸氧后30分钟）：基线率155-160bpm，变异幅度仍＜10bpm，晚期减速较前频繁，每10分钟出现1-2次，NST评分3分。

（五）初步诊断与病情评估

初步诊断：1.孕36+5周G1P0先兆早产；2.急性胎儿宫内窘迫（羊水Ⅱ度污染，胎心监护异常）。病情评估：患者目前孕周未足月，但已接近足月（37周），出现胎动减少、胎心监护异常（基线升高、变异减少、晚期减速）及羊水污染，提示急性胎儿宫内窘迫，若不及时干预，可能导致胎儿酸中毒、神经系统损伤甚至胎死宫内。同时患者存在先兆早产，宫缩逐渐规律，需密切监测产程x，权衡胎儿宫内情况与早产风险，决定分娩时机与方式。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，改善胎儿宫内缺氧状态，密切监测胎儿心率及宫内情况，确保母婴安全，根据病情x及时配合医生采取分娩措施，减少胎儿并发症的发生，同时为患者及家属提供心理支持，缓解其焦虑情绪。

（二）具体目标

1.胎儿方面：入院后1小时内胎心基线恢复至110-160bpm，变异幅度≥10bpm，无晚期减速等异常图形；分娩过程中胎儿无严重缺氧，出生后Apgar评分≥8分；新生儿无窒息、缺氧缺血性脑病等并发症。

2.产妇方面：宫缩得到有效监测与评估，疼痛评分控制在≤3分；产妇血氧饱和度维持在95%以上；无宫缩乏力、产后出血等分娩并发症；掌握胎儿宫内窘迫的相关知识及自我监测胎动的方法。

3.家属方面：焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员进行治疗与护理；了解胎儿宫内情况及分娩计划，对治疗效果有合理预期。