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急性完全性驰缓性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“外伤后双下肢麻木、无力伴大小便障碍6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫卧位。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在工地作业时不慎从5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，随后出现双下肢麻木、无力，无法活动，伴尿潴留、大便未解。家属急送当地医院，行腰椎X线片提示“L1椎体爆裂性骨折”，为求进一步诊治转入我院。急诊行腰椎MRI检查示：L1椎体压缩性爆裂骨折，骨折块突入椎管内，脊髓圆锥及马尾神经明显受压，T12-L2水平脊髓信号异常，考虑急性脊髓损伤。急诊以“急性完全性驰缓性截瘫、L1椎体爆裂性骨折”收入骨科病房。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），病理征未引出。双下肢肌张力明显降低，呈完全性弛缓状态，肌力0级，膝腱反射、跟腱反射均未引出，提睾反射消失，肛门反射消失，球海绵体反射未引出。感觉平面检查：双侧乳头连线以下（T4水平）痛觉、温度觉、触觉均消失，深感觉（位置觉、振动觉）丧失。

3.专科检查：腰背部肿胀明显，L1椎体棘突处压痛、叩击痛阳性，腰部活动受限。双下肢无水肿，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及。肛门指检：肛门括约肌松弛，无收缩力，直肠内可触及少量干结粪便。

4.其他系统检查：心肺腹检查未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年3月10日，外院）：L1椎体压缩性爆裂骨折，椎体高度丢失约70%，骨折块向椎管内移位，椎管狭窄程度约60%。腰椎MRI（2025年3月10日，我院）：L1椎体T1WI低信号、T2WI高信号，椎体后缘骨折块突入椎管，脊髓圆锥及马尾神经受压明显，T12-L2水平脊髓肿胀，信号异常，呈长T1、长T2信号改变。

3.肌电图检查（2025年3月12日）：双侧下肢腓总神经、胫神经运动神经传导速度未引出，感觉神经传导速度未引出；双侧腰丛神经、骶丛神经刺激后无反应电位。提示双下肢周围神经及神经根严重损伤。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：急性完全性驰缓性截瘫（T4平面）；L1椎体爆裂性骨折；脊髓圆锥及马尾神经损伤。

2.病情分析：患者因高处坠落致L1椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管压迫脊髓圆锥及马尾神经，导致急性脊髓损伤。根据美国脊髓损伤协会（ASIA）分级，患者双下肢肌力0级，感觉平面以下完全丧失，属于A级（完全性损伤）。急性完全性驰缓性截瘫期患者常出现脊髓休克，表现为损伤平面以下肌张力降低、反射消失、大小便功能障碍。同时，患者存在尿潴留、便秘等问题，长期卧床易并发压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，护理难度较大。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力0级、肌张力降低有关。

2.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

3.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌松弛有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部组织受压、感觉丧失有关。

5.有肺部感染的风险：与长期卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、下肢活动减少、血液回流缓慢有关。

7.焦虑与恐惧：与突然发生的疾病导致身体功能障碍、担心预后有关。

8.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间躯体活动能力得到最大程度改善，未发生关节挛缩、肌肉萎缩。

2.患者尿潴留得到有效缓解，膀胱功能逐步恢复，未发生泌尿系统感染。

3.患者便秘症状改善，排便规律，未发生肠梗阻等并发症。

4.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

5.患者住院期间呼吸道通畅，无肺部感染发生。

6.患者住院期间无深静脉血栓形成。

7.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

8.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复知识，能进行自我护理和康复训练。

三、护理过程与干预措施