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急性胃溃疡伴有穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，48岁，已婚，汉族，初中文化，个体户。因“上腹部持续性剧烈疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史5年，未规律服药治疗，平时饮食不规律，常有空腹工作习惯，近1个月因生意繁忙，经常熬夜、饮酒（每日约500ml啤酒）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前空腹状态下突发上腹部剧烈疼痛，呈“刀割样”，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡样物及胆汁。发病后自行服用“胃药”（具体不详），症状无缓解，且腹痛逐渐加重，出现烦躁不安、出冷汗，遂由家属送至我院急诊。急诊查腹部立位平片示：膈下游离气体；血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%；血淀粉酶58U/L；心电图未见明显异常。急诊以“急性胃溃疡穿孔”收入我科。

（三）体格检查

T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（自然状态下）。患者神志清楚，急性痛苦面容，强迫屈曲卧位，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-1015:00）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-05-1014:40）：双侧膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔；腹部B超（2025-05-1015:20）：腹腔内可见少量液性暗区，最深约3-，肝、胆、胰、脾未见明显异常；胸部CT平扫（2025-05-1015:40）：双肺未见明显炎症及实变影，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。

3.其他检查：心电图（2025-05-1014:35）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变；胃镜检查（计划术后2周进行）：暂未实施。

（五）入院诊断

1.急性胃溃疡伴有穿孔；2.弥漫性腹膜炎；3.轻度低钾血症；4.代谢性酸中毒（代偿期）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胃壁穿孔后胃肠内容物刺激腹膜有关；2.体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压及腹膜渗出有关；3.有感染的危险：与腹腔污染、手术创伤及留置引流管有关；4.营养失调：低于机体需要量与禁食、胃肠减压及疾病消耗有关；5.焦虑：与突发剧烈腹痛、担心手术效果及疾病预后有关；6.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及术后康复知识不了解有关；7.潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠粘连、感染性休克等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分；2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，皮肤黏膜弹性恢复正常；3.患者未发生感染，体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），血常规及炎症指标恢复正常；4.患者营养状况逐渐改善，术后能逐步恢复正常饮食，体重稳定或略有增加；5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；6.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点；7.患者未发生并发症，或并发症能得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：①评估疼痛性质、部位、程度及持续时间，每2小时记录VAS评分；②协助患者采取舒适体位（如屈膝卧位），减少腹部张力；③保持病室安静、整洁，减少不良刺激；④遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；⑤术前禁食、胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹