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急性无黄疸型乙型肝炎伴肝昏迷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，农民，因“乏力、纳差10天，意识模糊2天”于2025年3月10日10:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。10年前曾因“急性无黄疸型乙型肝炎”住院治疗，出院后未规律复查肝功能及乙肝病毒相关指标，日常饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml，入院前1周自行停用饮酒。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无皮肤、巩膜黄染，未予重视。5天前乏力、纳差症状加重，伴轻微头晕，偶有烦躁情绪，家属发现其反应较前迟钝，但仍能正常交流。2天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，定向力障碍，无法辨认家人及所处环境，无抽搐、大小便失禁，遂由家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白125g/L，血小板计数95×10?/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）860U/L，谷草转氨酶（AST）720U/L，总胆红素（TBil）23.5μmol/L，直接胆红素（DBil）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；血氨156μmol/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBsAb（-），HBeAb（-）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒，国际标准化比值（INR）1.6；腹部B超示：肝脏弥漫性病变，脾轻度肿大，腹腔少量积液（深度约3-）。急诊以“急性无黄疸型乙型肝炎、肝性脑病（Ⅲ期）”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。意识模糊，呼之能应，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，扑翼样震颤阳性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，单核细胞比例3%，血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，血小板计数95×10?/L。肝功能（2025-3-10急诊）：ALT860U/L，AST720U/L，AST/ALT0.84，TBil23.5μmol/L，DBil8.2μmol/L，间接胆红素（IBil）15.3μmol/L，ALB28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L。血氨（2025-3-10急诊）：156μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。乙肝五项（2025-3-10急诊）：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBsAb（-），HBeAb（-）。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）定量（2025-3-11）：8.5×10?IU/ml。凝血功能（2025-3-10急诊）：PT18.5秒（正常参考值11-14秒），INR1.6（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）42秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.8g/L（正常参考值2-4g/L）。电解质（2025-3-10急诊）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖（2025-3-10急诊）：5.8mmol/L。肾功能（2025-3-10急诊）：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025-3-10急诊）：肝脏形态尚规则，包膜欠光滑，实质回声弥漫性增粗、增强，分布不均匀，肝内管道结构显示欠清晰；脾厚4.2-，长径12-，脾门静脉内径0.9-；腹腔内可见少量液性暗区，最深约3-，透声可。头颅CT（2025-3-10急诊）：未见明显异常密度影，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。

3.其他检查：脑电图（2025-3-11）：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，间有δ波。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者意识模糊，处于肝性脑病Ⅲ期，扑翼