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急性胃溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，从事建筑工程管理工作。因“上腹部持续性烧灼样疼痛3天，加重伴黑便1天”于2025年9月10日09:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，饮酒史15年，平均每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部烧灼样疼痛，呈持续性，疼痛范围约手掌大小，位于剑突下，无放射痛，与进食无明显相关性，夜间疼痛较明显，影响睡眠。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。1天前患者上述疼痛加重，疼痛评分由4分升至7分（采用NRS疼痛评分法），并出现黑便，呈柏油样，质稀，共排便2次，总量约500g，无呕血、头晕、心慌、出冷汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；大便常规+潜血：潜血试验（++++）；急诊胃镜提示：胃窦部前壁可见一约1.5-×2.0-大小溃疡，表面覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血。急诊以“急性胃溃疡伴出血”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认慢性疾病史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟20年，20支/日，未戒烟；饮酒15年，每周3-4次，每次白酒250ml左右，饮酒史评分（ALD）为8分，属于中度饮酒风险。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15.3%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积37.5%（参考值40-50%），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）；幽门螺杆菌（Hp）检测：13C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.8（参考值4.0）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-10）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

3.胃镜检查（2025-09-10急诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖清，量中等。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦部前壁可见一约1.5-×2.0-大小溃疡，呈类圆形，边缘整齐，底部覆黄白苔，周围黏膜充血水肿明显，可见散在点片状糜烂及活动性渗血，活检2块送病理检查。十二指肠