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急性完全性驰缓性四肢瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“突发四肢无力伴麻木5小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）现病史

患者当日上午9:00无明显诱因出现双下肢麻木感，呈“袜套样”分布，伴轻微无力，未予重视。11:00时麻木感逐渐向上蔓延至腹部，双下肢无力加重，无法独立站立。12:30时出现双上肢麻木、无力，持物困难，遂由家属送至我院急诊。急诊查血压145/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。神经系统查体示四肢肌力0级，肌张力低下，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均未引出，病理征未引出，感觉平面位于T8水平。急诊行头颅CT示：未见明显出血灶及占位性病变。为进一步诊治，以“急性四肢瘫原因待查”收入神经内科病房。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压1x/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，对疾病预后担忧，能配合查体。

3.神经系统评估：意识清楚，言语清晰，定向力准确。颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常，无复视；面部感觉对称，额纹、鼻唇沟对称，鼓腮、示齿正常；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力：双上肢肩、肘、腕、指关节肌力均为0级，双下肢髋、膝、踝、趾关节肌力均为0级。肌张力：四肢肌张力明显低下，呈驰缓状态。腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。病理反射：Babinski征、Chaddock征、Gordon征均阴性。感觉功能：双侧T8水平以下痛觉、触觉、温度觉均消失，T8水平以上感觉正常。共济运动：因四肢无力无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。

4.呼吸功能评估：呼吸平稳，胸廓活动度对称，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。呼吸肌肌力：胸式呼吸减弱，腹式呼吸存在，最大吸气压（M-）-45-H?O，最大呼气压（MEP）60-H?O，肺活量（VC）2800ml（占预计值70%）。

5.循环功能评估：心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。末梢循环良好，双侧足背动脉搏动对称有力，皮温正常。

6.消化与营养评估：食欲尚可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。近3个月体重无明显变化，BMI22.5kg/m2。口腔黏膜完整，无溃疡及异味。肠鸣音正常，3-4次/分。

7.排泄功能评估：入院时膀胱叩诊浊音，尿量约200ml，予留置导尿后引出尿液450ml，尿液清亮。近1日未解大便，腹部平软，无腹胀。

8.皮肤黏膜评估：全身皮肤完整，无压疮、皮疹及破损。皮肤弹性良好，无水肿。骶尾部、肩胛部等骨隆突处皮肤颜色正常，压之褪色后迅速恢复。

9.心理社会评估：患者因突发四肢瘫痪，生活无法自理，表现出明显的焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑）。担心治疗效果及后续生活质量，多次向医护人员询问病情预后。家属情绪紧张，但能积极配合治疗护理，主动参与患者照顾。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。脑脊液检查：于入院后6小时行腰椎穿刺术，脑脊液压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液涂片及培养未见异常，寡克隆区带阴性。

2.影像学检查：颈椎MRI（2025年3月10日）：颈椎生理曲度存在，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未