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急性完全性痉挛性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为货车司机。因“突发双下肢无力伴麻木12小时，加重6小时”于2025年8月10日15:00急诊入院。患者入院前12小时驾驶货车途中突然出现双下肢酸胀感，未予重视，6小时前停车休息时发现双下肢无法抬离床面，伴麻木感，从足底逐渐向上蔓延至腹gu沟区，伴尿潴留，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，家属急送我院急诊。急诊行腰椎MRI检查提示“T10-T12段脊髓增粗，髓内见条片状长T1长T2信号，增强扫描呈不均匀强化，考虑急性脊髓炎可能性大”，为进一步治疗收入神经内科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：突发双下肢无力伴麻木12小时，加重6小时，伴尿潴留。

现病史：患者缘于2025年8月10日凌晨3时许驾驶货车时出现双下肢轻微酸胀感，当时无活动受限，未特殊处理。当日上午9时许停车休息时，发现双下肢无法自主抬离床面，站立不能，麻木感从足底向上x至腹gu沟区，同时出现排尿困难，无法自行排尿。家属遂拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊体格检查示双下肢肌力0级，肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射亢进，Babinski征阳性，T10平面以下痛温觉、触觉减退。急诊完善血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%；C反应蛋白15mg/L；腰椎MRI示T10-T12脊髓增粗，髓内见条片状长T1长T2信号，增强扫描呈不均匀强化。急诊予留置导尿，引出淡黄色尿液约500ml，并予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注后，以“急性脊髓炎伴急性完全性痉挛性截瘫”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，未进食，睡眠差，大便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每周约3次，每次饮白酒约250ml；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均体健。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

一般情况：神志清楚，精神差，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

神经系统检查：

1.意识与精神状态：神志清楚，定向力、记忆力、计算力正常。

2.颅神经：嗅觉、视觉、眼球运动、面部感觉及运动、听觉、吞咽功能均正常。

3.运动系统：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力增高（Ashworth分级Ⅲ级），髋关节内收肌群、膝关节伸肌群痉挛明显。腹壁反射消失，提睾反射消失。膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），踝阵挛阳性，髌阵挛阳性。

4.感觉系统：T10平面以下痛温觉、触觉、深感觉均减退，平面以上感觉正常。

5.病理反射：Babinski征阳性（双侧），Chaddock征阳性（双侧），Oppenheim征阳性（双侧）。

6.脑膜刺激征：颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

血常规（2025-08-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

C反应蛋白（2025-08-10急诊）：15mg/L（参考值0-10mg/L）。

血沉（2025-08-10急诊）：25mm/h（参考值0-20mm/h）。

血生化（2025-08-10急诊）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

脑脊液检查（2025-08-11）：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数8×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，墨汁染色阴性，抗酸染色阴性，寡克隆区带阴性。

2.影像学