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急性胃肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，45岁，汉族，初中文化，职业为小学教师。于2025年9月10日14:00因“腹痛、腹泻伴呕吐6小时”入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，体重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前食用隔夜海鲜后出现上腹部阵发性绞痛，疼痛程度VAS评分6分，伴腹泻，起初为黄色稀便，后转为水样便，共排便8次，量约1500ml，无黏液脓血便。随后出现呕吐，共呕吐3次，均为胃内容物，量约800ml，无咖啡样物及胆汁。发病以来，患者未进食进水，自觉口渴、乏力，尿量较前减少（约300ml/12h），色深黄。无发热寒战、头痛头晕、胸闷气促等症状。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“急性胃肠炎”收入消化内科病房。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。饮食规律，喜食辛辣刺激食物，近期无外出就餐史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤弹性稍差，口唇干燥，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。

2.生命体征：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。

3.胸部检查：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。

5.其他：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-1014:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.粪便常规+潜血（2025-09-1015:00）：外观黄色水样便，白细胞（++），红细胞（-），潜血试验（-），未检出阿米巴原虫及寄生虫luan。

3.电解质+血糖（2025-09-1014:40）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血糖5.5mmol/L。

4.肝肾功能（2025-09-1014:40）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐75μmol/L。

5.心电图（2025-09-1014:20）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。

6.腹部B超（2025-09-1016:00）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。

（六）初步诊断与病情分析

初步诊断：急性胃肠炎（细菌性），轻度脱水，低钾血症，低钠血症。

病情分析：患者有明确的不洁饮食史（食用隔夜海鲜），出现典型的胃肠道症状（腹痛、腹泻、呕吐），查体可见上腹部及脐周压痛，肠鸣音活跃，辅助检查提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，粪便常规可见白细胞，电解质提示低钾、低钠血症，符合急性胃肠炎的诊断。患者存在口渴、皮肤弹性稍差、口唇干燥、尿量减少等脱水表现，结合电解质结果，判断为轻度脱水伴电解质紊乱。目前患者生命体征相对稳定，但需警惕脱水加重及电解质紊乱进一步发展可能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关。

2.急性疼痛与胃肠道黏膜炎症刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致营养物质丢失及进食减少有关。

4.体温过高与胃肠道细菌感染有关。

5.知识缺乏与对急性胃肠炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至1000ml以上，皮肤弹性良好，口唇湿润，血压、心率稳定在正常范围。

2.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

3.患者营养状况得到改善，住院期间体重无明显下降，能逐步恢复正