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急性胃空肠溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，职业为建筑工人。因“上腹部持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者平素饮食不规律，长期熬夜加班，近1个月因项目赶工每日饮酒约250ml（白酒），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，初始为隐痛，后逐渐加重为持续性烧灼样疼痛，疼痛范围约手掌大小，以剑突下为著，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁，无呕血、黑便，无发热、腹泻，无胸闷、胸痛。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白130g/L；血淀粉酶50U/L；腹部平片未见膈下游离气体；急诊胃镜示：胃窦部前壁可见一大小约1.5-×1.2-溃疡，表面覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，十二指肠球部未见异常，空肠上段距屈氏韧带约10-处可见一0.8-×0.6-溃疡，表面少许渗血。急诊以“急性胃空肠溃疡”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，近1个月每日饮白酒约250ml，偶尔饮用啤酒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父亲患有“胃溃疡”，母亲体健，无家族性遗传疾病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血生化（2025-05-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），氯99mmol/L（参考值96-108mmol/L）；血淀粉酶50U/L（参考值25-125U/L）；幽门螺杆菌检测（呼气试验）：阳性（DOB值8.5，参考值4.0）。

2.影像学检查：腹部平片（2025-05-10急诊）：膈下未见游离气体，肠管无明显扩张，未见液气平面。腹部彩超（2025-05-10急诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁毛糙，腔内未见结石，胰腺大小形态正常，回声均匀，脾不大，腹腔内未见明显积液。

3.内镜检查：急诊胃镜（2025-05-10急诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖清亮。胃窦部前壁可见一大小约1.5-×1.2-溃疡，形态不规则，表面覆黄白苔，周围黏膜充血水肿明显，质软，触之易出血。幽门圆，开闭可。十二指肠球部黏膜光滑，降部未见异常。空肠上段距屈氏韧带约10-处可见一0.8-×0.6-溃疡，表面覆薄白苔，少许渗血，周围黏膜充血水肿。内镜诊断：急性胃窦溃疡（A1期），急性空肠上段溃疡（A1期）。

（六）护理评估总结

患者为中年男性，因长期饮食不规律、饮酒、吸烟等不良生活习惯诱发急性胃空肠溃疡，目前存在上腹部持续性烧