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急性胃空肠溃疡伴有出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年8月10日急诊入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，未规律治疗；吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质稀，每日约2-3次，每次量约150-200g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予重视。1小时前患者出现恶心，随即呕出暗红色血液伴血凝块，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，遂由家属急送我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数10.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数150×10?/L；粪潜血试验（++++）；血压85/55mmHg，心率120次/分。急诊以“急性上消化道出血”收入消化内科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比5%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积22%，血小板计数150×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒；粪便常规+潜血：黑色柏油样便，红细胞满视野，白细胞0-2/HP，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声可；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏不大；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。

3.内镜检查：入院后第2天，患者生命体征平稳，血压回升至100/65mmHg，心率90次/分，行急诊胃镜检查。胃镜下见：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角可见一约0.8-×1.0-溃疡，边缘不规则，基底覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血；十二指肠球部及降部上段黏膜充血水肿，十二指肠降部可见一约0.6-×0.8-溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血。诊断为：急性胃角溃疡（A1期，伴出血）、急性十二指肠降部溃疡（A1期）。

（五）病情评估与风险分级

根据患者的临床表现、实验室检查及内镜检查结果，该患者急性胃空肠溃疡伴有出血诊断明确。采用Rockall评分系统对患者上消化道出血风险进行评估：患者年龄52岁（2分），休克（收缩压100mmHg，心率100次/分）（2分），内镜下见溃疡伴活动性出血（2分），无伴发病（0分），总分为6分，属于高危组，提示再出血风险较高，需密切监测病情变化，加强护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与上消化道大量出血有关。

2.营养失调：低于机体需要量与呕血、黑便导致营养物质丢失及禁食有关。

3.疼痛：腹痛与胃空肠溃疡黏膜受损有关。

4.焦虑与担心病情严重程度、治疗效果及预后有关。

5.有受伤的风险：误吸与呕血有关。

6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

7.潜在并发症：再出血、感染、电解质紊乱、失血性休克等。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，24小时尿量维持在1000ml以上，皮肤弹性恢复正常。

2.患者营养状况逐渐改善，血红蛋白水平稳步上升，住院期间体重无明显下降。

3.患者腹痛症