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急性完全性四肢瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，因“突发双下肢无力伴麻木2小时，加重至双上肢无力1小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在工地搬运材料时突发双下肢沉重感，站立不稳，伴足部麻木，未予重视；1小时前上述症状迅速加重，双上肢出现抬举无力，无法持物，伴胸腹部束带感，呼吸困难，由工友紧急拨打120送入我院。患者自发病以来，意识清楚，精神紧张，未进食饮水，二便未解。

（二）主诉与现病史

主诉：突发双下肢无力2小时，x至双上肢无力1小时，伴呼吸困难、胸腹部束带感。现病史：患者既往体健，否认外伤史。入院前2小时无明显诱因出现双下肢无力，行走时拖曳步态，足底麻木呈“袜套样”分布；1小时前症状快速x，双上肢抬举困难，不能完成抓握动作，同时出现胸腹部紧迫感，自觉呼吸费力，呼吸频率较前加快。急诊行颈椎CT示：C4-C6椎体骨质增生，C5-C6椎间盘突出压迫脊髓。为进一步诊治收入神经内科ICU。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：长期从事建筑工人工作，每日体力活动量大；吸烟30年，每日20支，未戒烟；偶饮酒，饮白酒约50g/周。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传病及传染病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/95mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。2.一般情况：意识清楚，急性病容，精神紧张，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.神经系统检查：（1）意识与认知：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。（2）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常，无复视；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；听力正常，吞咽反射存在，饮水无呛咳。（3）运动系统：四肢肌张力降低，双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力0级，双侧髂腰肌、gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力0级；腹壁反射、提睾反射未引出；双侧膝腱反射、跟腱反射消失；双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。（4）感觉系统：双侧T4平面以下痛觉、温度觉、触觉完全消失，双上肢C5平面以下感觉消失。（5）共济运动：因四肢无力无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。（6）脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。4.其他系统：胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（2次/分）；脊柱生理曲度存在，颈椎活动受限，C5-C6棘突旁压痛阳性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。生化常规：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L。2.影像学检查：颈椎MRI（2025年8月10日）：C4-C6椎间盘突出，C5-C6水平脊髓明显受压，脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示急性脊髓损伤；颈椎椎体骨质增生，黄韧带肥厚。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。3.电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年8月11日）：双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧三角肌、肱二头肌、gu四头肌可见大量纤颤电位，募集反应消失，提示急性下运动神经元损伤。

（六）护理评估

1.生理功能评估：（1）呼吸功能：呼吸频率24次/分，血氧饱和度93%，胸式呼吸减弱，依赖腹式呼吸，存在呼吸肌受累风险。（2）运动功能：四肢肌力0级，完全性瘫痪，无法自主翻身、坐起及移动。（3）感觉功能：T4平面以下及双上肢C5平面以下感觉完全丧失，易发生压疮、烫伤等风险。（4）排泄功能：肠鸣音减弱，二便未解，存在尿潴留、便秘风险。（5）营