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急性外伤后头痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“车祸致头部外伤后头痛、头晕3小时”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、偏头痛等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属轮椅推入病房。

（二）受伤经过与主诉

患者于当日11:00骑电动车行驶时，与小型轿车发生追尾碰撞，头部撞击电动车把手，当即出现头痛，呈持续性胀痛，以额部及双侧颞部为著，疼痛剧烈时伴恶心、未呕吐。无昏迷、抽搐，无耳鸣、视物模糊，无肢体活动障碍。家属立即拨打120，送至我院急诊就诊，急诊行头颅CT检查后以“脑震荡、头皮血肿”收住神经内科病房。患者主诉：“头痛得厉害，像有东西在敲我的头，一阵阵的，越动越痛，躺着能稍微好一点。”

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部可见一约3-×4-大小头皮血肿，*局部皮肤发红、肿胀，压痛明显，无皮肤破损及渗血。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。其余体格检查未见明显异常。

（四）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年9月10日急诊）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统大小形态正常，中线结构居中；额部头皮软组织肿胀，考虑头皮血肿。

2.血常规（2025年9月10日急诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均正常。

4.血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常参考值范围内。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。

（五）病情评估与护理诊断

根据患者入院时的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步评估患者为急性外伤后头痛（脑震荡、头皮血肿所致）。目前存在的主要护理诊断包括：①急性疼痛：与头部外伤导致头皮血肿、脑震荡引起的神经刺激有关；②焦虑：与对病情预后不确定、疼痛持续存在有关；③睡眠形态紊乱：与疼痛、环境陌生、心理因素有关；④有受伤的风险：与头晕、体位性低血压可能导致跌倒有关；⑤知识缺乏：与对急性外伤后头痛的病因、治疗及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者头痛症状在入院48小时内明显缓解，疼痛评分从入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，入院3天内能够主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。

3.患者睡眠质量提高，入院2天内每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠过程中无因疼痛惊醒的情况。

4.住院期间患者无跌倒、坠床等意外事件发生。

5.患者及家属能够掌握急性外伤后头痛的相关知识，包括病因、治疗措施、康复注意事项及复诊时间。

（二）具体护理计划

1.急性疼痛护理计划

（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每2小时评估一次患者头痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，及时掌握疼痛变化情况。

（2）用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；若疼痛评分≥5分，临时加用对乙酰氨基酚片0.5g口服。用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。

（3）非药物干预：①体位护理：协助患者采取舒适卧位，如半坐卧位或平卧位，避免头部剧烈活动；②*局部冷敷：入院48小时内对额部头皮血肿处给予冷敷，每次15-20分钟，每4小时一次，减轻*局部肿胀和疼痛；③环境护理：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激；④放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，每次5-10分钟，每天3次，通过放松全身肌肉缓解疼痛。

2.焦虑护理计划

（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为55分，属于轻度焦虑。

（2）沟通交流：每天与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉，向患者解释病情及治疗方案，告知脑震荡预后良好，减轻患者对病情的担忧。

（3）情感支持：