急性特发性水肿的护理个案.docxVIP

急性特发性水肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，职员，因“双下肢对称性水肿3天，加重伴眼睑水肿1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。月经周期规律，末次月经2025年8月25日，经量及经期与平素无明显差异。否认长期服药史，近期无精神创伤及过度劳累史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，始于脚踝部，逐渐向上蔓延至膝关节以下，按压凹陷明显，凹陷恢复时间约5秒。无明显疼痛、麻木感，无皮肤发红、皮温升高。自行抬高下肢后水肿略有缓解，但活动后再次加重。1天前晨起时发现眼睑水肿，伴面部轻微肿胀，自觉下肢沉重感明显，行走稍费力，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛，无尿量减少及尿液颜色改变。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示“尿蛋白（-），尿潜血（-）”，血白蛋白38g/L，肾功能正常，门诊以“急性水肿原因待查”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下对称性凹陷性水肿，水肿程度+++（按压胫骨前下1/3处，凹陷深度约4mm），皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧对称。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L；尿常规：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿潜血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）；24小时尿蛋白定量0.15g；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T34.5pmol/L，游离T412.5pmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；自身抗体谱：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-），抗核小体抗体（-）。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变，腹腔内未见游离液性暗区；下肢血管彩超：双侧gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉管腔通畅，内膜光滑，血流信号充盈良好，未见血栓形成及狭窄。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超：各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态结构及启闭功能正常，左室射血分数65%。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢重度凹陷性水肿，伴眼睑水肿，下肢沉重感明显，影响日常活动能力；生命体征平稳，各系统功能未见明显异常；实验室及影像学检查排除心、肾、肝、甲状腺疾病及下肢血管病变、自身免疫性疾病等引起的水肿。

2.心理状态评估：患者因突然出现水肿且原因不明，担心病情严重，存在轻度焦虑情绪，对疾病的认知程度较低，渴望了解疾病相关知识及治疗护理方案。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，能提供良好的情感支持；单位同事也给予关心，工作压力适中。

4.生活习惯评估：患者平素饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g；每日饮水量约1500ml；因工作原因久坐时间较长，每日户外活动时间约30分钟；睡眠质量良好，每日睡眠时间约7-8小时。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与急性特发性水肿导致体内液体潴留有关。

2.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿导致皮肤张力增加、血液循环相对不足有关。

3.焦虑与疾病原因不明、担心病情预后有关。

4.知识缺乏与对急性特发性水肿的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关