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急性透壁性心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，汉族，已婚，退休工人。因“持续性胸痛2小时”于2025年10月8日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时在公园散步时突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈“窒息样”，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、头晕头痛。自行休息5分钟后症状无缓解，家属急呼120送入我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）：1.2ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖：9.8mmol/L；血压：105/65mmHg，心率：92次/分，呼吸：22次/分，血氧饱和度：93%（未吸氧状态）。急诊予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服、吗啡5mg皮下注射、硝酸甘油0.5mg舌下含服”后，以“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院查体：T：36.8℃，P：95次/分，R：23次/分，BP：100/60mmHg，SpO?：94%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-10-0815:00）：窦性心律，心率92次/分，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.6mV，T波高尖，可见病理性Q波形成趋势。

2.实验室检查：

（1）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：入院时1.2ng/ml，入院6小时升至8.5ng/ml，入院12小时达峰值15.3ng/ml；肌酸激酶（CK）：入院时280U/L，入院8小时升至1250U/L，入院18小时降至680U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：入院时35U/L，入院6小时升至120U/L，入院12小时达峰值180U/L，入院24小时降至85U/L。

（2）血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

（3）生化检查：血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.5%）；总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.04mmol/L）；血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L）。

（4）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

3.心脏超声（2025-10-0909:00）：左心室前壁、前间壁心肌运动减弱，左心室射血分数（LVEF）45%（参考值50-70%），左心室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），各瓣膜形态及活动未见明显异常，无心包积液。

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