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急性透析性脑病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，72岁，因“维持性血液透析4年，意识模糊伴行为异常6小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者4年前因“慢性肾小球肾炎”x为终末期肾病（ESRD），开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析器为费森尤斯F6HPS，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，既往透析过程顺利，未出现严重并发症。近1周患者自觉食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴轻度恶心，未呕吐，无腹痛腹泻。家属诉患者近3日夜间睡眠差，偶有烦躁不安，未引起重视，今日上午透析过程中（透析2小时时）突然出现胡言乱语，认不清家属，双手无意识抓挠，透析中心医护人员立即终止透析，测血压165/95mmHg，心率98次/分，给予吸氧、镇静处理后症状稍缓解，为进一步诊治转入我院肾内科。

（二）主诉与现病史

主诉：维持性血液透析4年，意识模糊伴行为异常6小时。现病史：患者4年前诊断为终末期肾病，规律血液透析治疗。近1周出现食欲下降，进食减少，伴恶心。3天前出现睡眠障碍，烦躁。今日上午9:00开始血液透析，透析2小时时（11:00）突然出现意识模糊，胡言乱语，说“看到房间里有很多小动物在跑”，不认家属，双手乱抓，无抽搐、口吐白沫，无大小便失禁。透析中心立即停止透析，给予鼻导管吸氧（3L/min），地西泮5mg静脉推注后，患者烦躁稍减轻，但意识仍模糊。急查指尖血糖6.2mmol/L，排除低血糖。为进一步治疗，由急救车送入我院，急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白92g/L；血生化：血肌酐986μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾6.1mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；血气分析：pH7.28，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6.5mmol/L；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟增宽，考虑脑萎缩。急诊以“急性透析性脑病、终末期肾病、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症）、代谢性酸中毒”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：慢性肾小球肾炎病史10年，高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，近1周因食欲差自行停药。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；偶饮酒，量少。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T37.8℃，P95次/分，R22次/分，BP155/90mmHg，SpO?94%（吸氧3L/min）。神志模糊，烦躁不安，定时、定向力障碍，呼之能应，但回答不切题。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积27.5%（参考值36-50%），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血生化（2025-3-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血肌酐986μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾6.1mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值9