心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）.pdfVIP

最新：心肾综合征诊疗的临床实践指南2023（第二部分）

第四部分CRS的治疗

一、治疗原则

1.急性CRS（1、3、5型：积极控制心衰，维持水电解质和酸碱平

衡，避免/减少肾脏低灌注、肾毒性药及感染等对肾脏的二次打击，

防治急性并发症，降低死亡率，预防心和（或）肾功能衰竭慢性化。

2.慢性CRS（2、4型：积极治疗原发疾病，改善心功能，延缓肾

功能进展，防治慢性并发症，避免/减少CRS复发，提高生存率和生存

质量。

二、消除/减少诱发或加重心、肾功能障碍/进展的可控危险因素，积

极治疗原发疾病

【推荐意见】

•建议及时识别和处理感染/脓毒血症、高血压、水电解质与酸碱平衡紊

乱、心律失常、心脏和（或）肾脏毒性药使用以及贫血、骨矿质

代谢紊乱、糖尿病等诱发或加重心、肾功能障碍/进展的危险因素。（5,

D)

建议积极治疗1、2型CRS患者的缺血性心脏病、高血压、心脏瓣膜

病、心律失常、先天性心脏病等引起心衰的心脏疾病；积极治疗3、4

型CRS患者的原发/继发性肾脏疾病，有效降低尿蛋白；积极治疗5

型CRS患者的系统性疾病,控制炎症反应。（5,D）

1型和2型CRS的肾功能恶化的危险因素包括CKD、高血压、糖尿病、

冠心病、缺血性心肌病、肺水肿、肺动脉高压、老年、心衰病史、AKI

病史，肥胖和恶液质也是危险因素5［】。AKI引起的容量超负荷、代谢

性酸中毒、电解质紊乱（如高钾血症和低钙血症）等导致急性心功能

不全［”5］。型CRS常见的诱因包括容量超负荷、电解质紊乱、感染,

4

以及CKD引发的贫血、晚期糖基化终产、骨矿质代谢紊乱（血钙、

血磷、iPTH、维生素D及FGF-23异常）【116］。5型CRS常见病因

包括脓毒症、肝硬化、系统性红斑狼疮、结节病、系统性硬化症、淀

粉样变性和毒素I［”］。

三、有效治疗液体超载，减轻静脉淤血，维持心血管状态稳定和肾脏

血流灌注

（一普通利尿剂

【推荐意见】

•建议在评估容量负荷基础上使用利尿剂。（5,D）

•首选伴利尿剂，推荐托拉塞米，间歇性静脉注射不增加AKI严重不

良事件风险，持续静脉输注利尿效果优于静脉注射。（1a,A）

•推荐使用高渗盐水联合吠塞米治疗利尿剂抵抗，可增加利尿效果，减

少肾功能恶化和死亡风险。（1a,A）

•伴利尿剂与静脉输注血清白蛋白、美托拉宗、氢氯口塞嗪、托伐普坦或

乙酰嗖胺联合使用，可改善裨利尿剂抵抗，提高利尿效果。（2a,B）

•建议采用基于CA125水平指导的优化利尿剂策略，增加利尿效果，

减少全因死亡和心衰再住院风险。（1b,A）

1.利尿剂的选择：首选伴利尿剂，其中托拉塞米综合作用最佳：12

项随机对照研究1956例急、慢性心衰患者的网络荟萃分析中，吠塞

米的不良应发生率最低，依次为阿佐塞米、托伐普坦和托拉塞米；

托伐普坦的患者死亡率最低，依次为托拉塞米、阿佐塞米和吠塞米；

托拉塞米改善BNP和LVF疗效最佳，依次为阿佐塞米和映塞米；考

虑综合疗效，托拉塞米可能是心衰患者的最佳利尿剂1”8）。

2.利尿剂给药方式

（1）间歇性静脉注射不增加AKI患者严重不良事件：28项随机对照

试验3228例AKI或具有AKI风险患者的荟萃分析结果显示，间歇性

味塞米治疗对患者死亡率、AKI新发/恶化、RRT、住院时间以及血肌

酊峰值均无明显影响【9］。

(2)静脉持续输注较静脉注射利尿效果更佳：10项随机对照试验735

例急性心衰患者的荟萃分析中，静脉注射与持续静脉输注的每日吠塞

米总剂量没有差别，但味塞米持续静脉输注较静脉注射显著增加尿量

和减轻体重，而住院时间、血肌酊、血钠和血钾无明显差异112。)。

3.熠强拌利尿剂疗效、减少拌利尿剂抵抗的方法

(1)静脉输注血清白蛋白：8项交叉设计试验96例低白蛋白血症患

者的荟萃分析结果显示，与单纯吠塞米比较，映塞米联合白蛋白静