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口腔修复病历书写培训课件

一、引言

病历书写是医疗工作中的重要环节，对于口腔修复科而言，一份规范、准确、完整的病历不仅是临床诊断和治疗的重要依据，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。它记录了患者的病史、检查结果、诊断、治疗计划以及治疗过程中的各种信息，对于患者的后续治疗、病情跟踪以及医疗纠纷的处理都具有重要意义。因此，掌握口腔修复病历的书写规范和技巧是每一位口腔修复科医生必备的技能。

二、病历书写的基本要求

（一）准确性

病历中的每一个信息都必须准确无误，包括患者的基本信息、症状描述、检查结果等。例如，患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息要与身份证等有效证件一致；症状描述要客观、具体，如牙齿缺失的时间、部位、是否伴有疼痛等；检查结果要精确记录，如牙齿的松动度、牙周袋深度等。

（二）完整性

病历应涵盖患者从初诊到治疗结束的全过程信息，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、口腔检查、诊断、治疗计划、治疗过程记录、治疗结果评估等。任何一个环节的缺失都可能影响对患者病情的全面了解和后续治疗的进行。

（三）规范性

病历书写要遵循统一的格式和规范，使用医学术语和法定计量单位。例如，在描述牙齿位置时，应使用国际牙科联合会系统（FDI）的编号方法；在记录牙齿的颜色时，应使用专业的比色板标准。同时，病历的排版要整齐，字迹要清晰，避免涂改和错别字。

（四）及时性

病历应在规定的时间内完成书写，尤其是急诊患者的病历要及时记录。一般情况下，门诊病历应在就诊当时完成书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。

三、口腔修复病历的内容及书写要点

（一）一般项目

一般项目包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、现住址、联系方式、就诊日期等。这些信息是病历的基本组成部分，对于患者的身份识别和后续随访非常重要。在填写时，要确保信息的准确性和完整性。

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和期望解决的问题，通常用简洁明了的语言描述。主诉应包括主要症状、部位和持续时间。例如，“右上后牙缺失3个月，要求修复”。在书写主诉时，要注意避免使用诊断性术语，如“牙周炎”“牙髓炎”等，而应描述具体的症状，如“牙龈出血、疼痛1周”。

（三）现病史

现病史是围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时的病情发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。例如，对于牙齿缺失的患者，现病史应记录缺失的原因（如外伤、龋病、牙周病等）、缺失的时间、是否有疼痛、肿胀等伴随症状，以及是否接受过其他治疗（如拔牙、补牙等）。

（四）既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾患过的疾病，特别是与口腔修复相关的疾病，如心血管疾病、糖尿病、血液系统疾病等。这些疾病可能会影响口腔修复的治疗方案和预后。在询问既往史时，要详细了解疾病的诊断时间、治疗情况、目前的控制状态等。

（五）个人史

个人史包括患者的生活习惯、职业环境、药物过敏史等。生活习惯如吸烟、饮酒、口腔卫生习惯等可能会影响口腔健康和修复效果；职业环境如长期接触有害物质可能会导致口腔疾病；药物过敏史对于避免在治疗过程中使用过敏药物至关重要。在询问个人史时，要耐心细致，确保患者提供准确的信息。

（六）家族史

家族史主要询问患者家族中是否有与口腔疾病相关的遗传病史，如遗传性牙周炎、牙本质发育不全等。了解家族史有助于评估患者的患病风险和制定个性化的治疗方案。

（七）口腔检查

口腔检查是口腔修复病历的重要组成部分，包括口腔颌面部的一般检查和口腔内的专科检查。

1.口腔颌面部一般检查

观察患者的面部形态、对称性、有无畸形、肿胀、瘢痕等；检查颞下颌关节的活动情况，包括开口度、开口型、有无弹响、疼痛等；检查咀嚼肌的功能，有无压痛等。

2.口腔内专科检查

牙齿检查：记录牙齿的数目、位置、形态、颜色、质地等。检查牙齿的龋坏情况，包括龋洞的部位、大小、深度等；检查牙齿的磨损程度、磨耗面的位置和范围；检查牙齿的松动度，按照Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度进行分级记录。

牙周检查：检查牙龈的颜色、形态、质地，有无红肿、出血、萎缩等；测量牙周袋的深度，使用牙周探针在牙齿的颊、舌侧近中、中央、远中三个位点进行测量并记录；检查牙槽骨的吸收情况，可通过X线片进行评估。

咬合检查：检查患者的正中咬合、前伸咬合、侧方咬合情况，记录咬合关系是否正常，有无早接触、干扰等。

口腔黏膜检查：观察口腔黏膜的颜色、质地，有无溃疡、疱疹、白斑等病变。

（八）诊断

诊断是根据患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和口腔检查结果，对患者的病情做出的判断。诊断应准确、全面，包括疾病的名称和部位。例如，“右上6缺失，左上6残冠，咬合关系基本正常”。在做出诊断时，要综合考虑各种因素，