麻醉科质量安全管理与持续改进评价统一标准.docVIP

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2025-11-07 发布于江西
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麻醉科质量安全管理与持续改进评价统一标准.doc

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麻醉科质量安全管理和连续改善评价标准

麻醉科,质量,评价,改善,管理

项目

分值

基础要求

缺点内容

扣分

得分

依

法

执

业

规

范

行

医

1、专业技术人员含有对应岗位任职资格,不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医医务人员要办理相关执业变更。

①发觉1位人员不含有执业资格扣5分

②超出本注册范围执业，每人扣3分

③区内、外异地行医医务人员未办理相关执业变更扣3分（会诊除外）

2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓

①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况,1人答不对扣2分

3、主动引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论统计和操作规程，有代表科室特色及水平技术项目，有临床工作统计资料。

①缺“新技术新业务准入管理制度”扣5分

②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分

③未开展新技术新业务工作培训扣2分

④无开展新技术、新业务讨论统计和操作规程扣2分

⑤缺乏代表科室技术水平能力项目扣2分

⑤无科室工作统计资料扣2分

质

量

管

理

和

核

心

制

度

质

量

管

理

和

核

心

制

度

4、建立科室质量考评评价标准和评价方法。科主任负责质量管理和连续改善工作，落实“医疗质量管理和连续改善方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制订科室质量控制标准，每个月要对本科医疗管理工作质量进行检验并在科内讲评分析评价,全员参与质量和连续改善全过程，表现全方面质量管理和连续改善。

①科主任不了解全方面质量管理内容或不清楚科室质量管理关键，对质量存在问题改善缺乏计划性扣2分

②缺科室质量管理小组及制度扣4分

③缺科室质量控制标准扣4分

④缺定时进行质量评价统计扣1分/次

⑤科室质量存在问题改善力度不够，相同质量问题反复出现无改善扣2分

⑥未建立工作考评标准和评价方法各扣4分

⑦未落实质控计划和方法扣3分

⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分

⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人

5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，根据评价方法及程序对麻醉医师资质和能力进行评价。

①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分

②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分

③缺麻醉医师资质管理评价统计扣5分

6、依据相关法律法规，结合医院实际情况，制订麻醉科规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练利用诊疗常规和操作规范指导临床工作

①缺诊疗常规和操作规范扣5分

②未落实诊疗常规和操作规范扣5分

③缺诊疗常规和操作规范培训情况统计扣5分

7、有合理使用麻醉药品规范，有督查统计及处理方法

①缺合理使用麻醉药品规范扣5分

②无合理使用药品督查统计及处理方法扣5分

8、有完备麻醉设备操作规程，职员能熟练操作麻醉设备，有使用统计。麻醉和术中生命监护系统、空气调整系统定时保养，有统计，手术药品和器材有适度贮备。有健全管理制度。

①缺麻醉设备操作规程扣5分

②职员不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分

③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调整系统使用保养统计扣5分

手术药品和器材贮备不足扣5分

无可行管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无多种监护技术标准操作规程缺一个扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。问询护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程知晓情况，1人不知晓扣2分。

9、有麻醉方案确定过程和实施步骤，有麻醉医师分级管理制度，要求各级麻醉医师权限。患者病情发生改变需临时改变麻醉方案时要根据“住院患者麻醉方案临时改变时决定程序”进行，麻醉统计应在24h内完成

①缺麻醉方案确定过程或实施步骤扣5分

②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分

③未落实麻醉方案确定过程或实施步骤扣5分

④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分

⑤改变麻醉方案未按要求进行扣5分

11、关键制度健全：含有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内职员了解并得到落实

①关键制度不健全，每缺一项扣10分

②工作中有违规表现，发觉一人次扣2分

③工作人员对科室关键制度内容不解扣2分/人

12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，经过充足术前检验对病情进行评定，对麻醉方法应进行认真讨论并做好统计。决定适宜麻醉方案，并统计于病历，由主治医师及以上人员签字确定。确定麻醉方案时要考虑患者年纪、全身状态，对麻醉、处理适宜性应进行讨论，选择最适宜时机和麻醉方法。和患者或家眷谈话，同意后签署手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者外