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疫苗接种之情同意书

为保障您的健康权益，根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关规定，在您（或监护人）决定接种疫苗前，需充分了解以下信息：

一、疫苗基本信息

本次接种疫苗名称为新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）（以下简称“本疫苗”），属于第二类疫苗（非免疫规划疫苗），由××生物制品研究所有限责任公司生产（生产批号：××××××，有效期至：××××年××月××日）。本疫苗通过将新型冠状病毒（2019-nCoV）灭活后制成，保留病毒抗原成分以激发机体产生免疫应答，主要用于预防新型冠状病毒感染所致的疾病（COVID-19）。

本疫苗推荐免疫程序为2剂次，间隔3-8周。根据临床试验数据，完成2剂次接种后，对预防COVID-19的保护效力为××%（注：具体数据以最新批准的疫苗说明书为准），保护期暂未完全明确，后续需根据国家免疫策略调整是否加强接种。

二、接种适应症与禁忌症

（一）适应症

年龄在18周岁及以上（含60周岁及以上）的健康人群，或符合国家卫生健康主管部门制定的接种指导原则中推荐的目标人群（如高暴露风险人群、基础疾病稳定的慢性病患者等），无以下禁忌症者均可接种。

（二）禁忌症

存在以下情况之一者，禁止接种本疫苗：

1.对疫苗的活性成分（如灭活的新型冠状病毒、氢氧化铝等）、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质（如甲醛、Vero细胞基质蛋白）过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）者；

2.既往发生过疫苗严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿）者；

3.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）；

4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者（如急性肺炎、活动性肺结核、肝硬化失代偿期、未控制的糖尿病酮症酸中毒、未控制的高血压[收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg]等）；

5.妊娠期女性。

（三）暂缓接种情形

存在以下情况者，建议暂缓接种，待相关情况缓解或控制后，由接种医生评估是否可接种：

1.近期（7天内）有感冒、发热（体温≥37.3℃）、腹泻等症状，症状未完全消失或病因未明确者；

2.慢性疾病（如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等）处于药物调整期或病情波动期（如空腹血糖＞13.9mmol/L、血压持续高于160/100mmHg且未控制）；

3.恶性肿瘤患者正在接受化疗、放疗或免疫治疗期间；

4.近3个月内使用过免疫球蛋白或血液制品者；

5.接种其他疫苗（如流感疫苗、HPV疫苗）未满14天者（注：与新冠病毒疫苗的接种间隔建议以最新指南为准）。

三、接种前需确认的健康信息

为确保安全接种，您（或监护人）需如实向接种医生告知以下情况（如有隐瞒，可能影响接种判断或导致不良反应）：

1.近期健康状况：是否有发热、咳嗽、乏力等不适症状；是否患有感染性疾病（如肺炎、尿路感染）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、恶性肿瘤等；

2.过敏史：是否对药物（如青霉素、头孢类抗生素）、食物（如鸡蛋、海鲜）、花粉、尘螨等过敏；是否曾对疫苗、生物制品（如破伤风抗毒素）发生过过敏反应；

3.用药情况：是否正在使用免疫抑制剂（如环孢素、甲氨蝶呤）、激素类药物（如泼尼松）、抗疟药（如羟氯喹）等影响免疫功能的药物；是否近期接种过其他疫苗；

4.特殊生理状态：是否处于妊娠期或哺乳期（哺乳期女性接种需知情同意）；是否计划3个月内怀孕；

5.其他重要病史：如癫痫、脑出血、脑梗死等神经系统疾病史；心脏病（如冠心病、心力衰竭）、肝肾疾病（如慢性肾炎、肝硬化）等慢性疾病史。

四、接种后可能出现的反应及应对措施

疫苗接种后，由于个体差异，可能出现以下反应，多数为一过性，无需特殊处理；若症状严重或持续不缓解，需及时就医。

（一）一般反应（常见，发生率较高）

1.局部反应：接种部位出现疼痛、红肿、硬结，直径多＜5cm，一般2-3天内自行消退。可通过局部冷敷（接种后24小时内）或热敷（24小时后）缓解，避免抓挠、沾水以防感染。

2.全身反应：

-低热（体温＜38.5℃）：可能伴有乏力、肌肉酸痛、头痛，多在接种后6-24小时出现，持续1-2天；可通过多饮水、休息、物理降温（如温水擦浴）缓解；

-恶心、呕吐、腹泻：症状较轻，多为一过性，注意清淡饮食，避免油腻、刺激性食物；

-关节痛、头晕：通常程度轻微，避免剧烈运动，保持环境安静。

（二）异常反应（罕见，但需警惕）

1.严重过敏反应：多在接种后30分钟内发