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心力衰竭患者运动锻炼和心理咨询要点

一、心力衰竭运动康复

传统的治疗方法包括强制性的床休息以避免体力活

动带来的不适，减轻心脏负荷以及代谢需求以减少潜在的不

利影响。但是限制体力活动带来许多风险，包括远期运动耐

量的降低、压疮、静脉血栓、肺栓塞和肌肉萎缩。而先前由

床疗法获得许多益处，如降低周围血管阻力、利尿、减少

肾上腺素能神经的活动等，已经可以通过药物来达到这一目

的。同时人们发现了限制活动的害处要比益处大。因此，自

1990年以来，针对心力衰竭患者床疗法进行了大胆的挑战,

提出了运动疗法可以作为慢性心力衰竭特别是症状发生早

期常规治疗的一部分。现代慢性心力衰竭治疗模式的转变，

治疗模式已从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断

神经内分泌的过度激活和心肌重塑，提高生活质量和延长其

寿命的治疗”模式。因此除针对基础病的治疗外，应该是多

途径、多位点综合治疗。

国际上慢性心力衰竭运动康复始于19世纪70年代末，

拥有一定量的循证医学证据，证明其安全性与有效性，肯定

的有效性是：运动康复可降低慢性心力衰竭患者病死率，减

少反复住院次数，改善患者运动耐力，改善患者生活质量，

合理控制医疗成本。至今，慢性心力衰竭运动康复已经得到

国际上专业协会的推荐。2005年欧洲心脏病协会心脏康复和

运动生理工作组及美国心脏协会下属运动心脏康复和预防

分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措

施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定心力衰竭

患者。2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南把

慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的推荐证列为In。2012

年指南更新，再次强调运动训练对心力衰竭患者的益处，强

烈推荐稳定的慢性心力衰竭患者进行规律的运动调练。目前

我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地

区开展，未得到大多数地区及医院的重视，因而慢性心力衰

竭患者得不到规范的运动康复指导，从而反复发病、反复住

院，增加医疗负担，甚至不恰当运动引发猝死等不良事件。

1.心脏运动康复对慢性心力衰竭患者的影响

广东省心血管病研究所选择2011〜2012年对40例扩张

型心肌病和冠心病心力衰竭患者进行了对照性研究。入选患

者的平均LVEF为45%,NYHAH〜III级，随机分为对照组和运

动组，运动组在病因、药物治疗后心力衰竭症状稳定至少4

周后进行规律的运动治疗，对照组只给予药物治疗和健康教

育，结果显示运动治疗提高运动耐量，改善心功能，一定程

度改善心室重构。

2.慢性充血性心力衰竭患者的功能障碍

(1)运动耐量下降：机体进行有氧动力活动的能力取

决于心血管系统给运动的肌肉提供足够的血流的能力，以及

这些肌肉摄取和利用氧的能力。运动不耐受是慢性充血性心

力衰竭患者最初出现的症状之一。患者运动时由于呼吸困难

或疲乏，大肌肉群进行动力活动的能力下降。慢性充血性心

力衰竭的患者由于心输出量的下降，运动时不能相应地增加

对运动肌肉的供血，肌肉不能获得足够的氧来满足运动时肌

肉的能量需求，患者的运动耐量下降，呼吸系统结构和功能

的改变也可能对心力衰竭患者的运动耐受力产生不良影响。

心力衰竭患者生理性死腔和无效通气量比例增加，通气/灌

注失调，中枢二氧化碳化学受体敏感度增加等诸种因素均可

导致过度换气。慢性肺动脉高压、呼吸肌力减弱和疲、呼

吸肌组织化学的改变以及肺的顺应性下降，均可导致呼吸变

浅，从而进一步增加生理死腔。由于这些因素的存在，患者

在进行运动时呼吸困难和疲乏感加剧，运动耐受力下降。

(2)营养代谢异常心力衰竭患者可因厌食和胃肠道瘀

血，热量和蛋白质摄入降低，从而导