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急性重性躁狂症护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，初中文化，无业，已婚，育有一子（12岁）。因“兴奋话多、夸大行为、睡眠需求减少10天，加重伴冲动毁物2天”于2025年9月10日由家属强制送入我院精神科急诊，门诊以“急性重性躁狂发作”收入院。患者否认既往躯体疾病史，否认药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，10天前患者无明显诱因出现情绪高涨，自觉心情“特别好”，话量较前明显增多，滔滔不绝，难以打断。夜间睡眠仅需3-4小时，次日仍精力充沛，主动打扫家中卫生至凌晨。近1周来出现夸大观念，自称“有能力赚几百万”，未经家属同意擅自购买大量保健品及理财产品，花费约5万元。2天前病情加重，出现冲动行为，在家中摔砸碗筷、辱骂家属，拒绝进食及服药，家属无法管理遂送医。病程中患者意识清晰，无发热、头痛、意识障碍，无自伤自杀观念，进食不规律，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：2019年曾因“兴奋话多、睡眠差”在当地精神科住院治疗，诊断为“躁狂发作”，予碳酸锂联合奥氮平治疗2周后病情缓解出院，出院后规律服药6个月自行停药，此后病情未再复发。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、输血史。

个人史：自幼生长发育正常，初中毕业后参加工作，性格外向开朗，人际关系尚可。25岁结婚，夫妻关系一般，孩子学习成绩中等，由配偶父母帮忙照顾。家族史：母亲曾患“抑郁症”，具体治疗不详，现病情稳定；父亲及兄弟姐妹无精神疾病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。意识清晰，发育正常，营养中等，查体合作度差，不时打断检查者话语。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）精神检查

1.感知觉：未见明显幻觉，无感觉过敏或减退，对周围环境刺激反应敏感，易被外界声音吸引。

2.思维：思维奔逸，语量多，语速快，话题转换频繁，从“自己能赚钱”突然转到“孩子上学”再到“国家政策”，存在“音联意联”现象。存在夸大妄想，坚信自己有“特殊能力”，能“预测gu市走向”，计划“开公司当老板”。无被害妄想、关系妄想等。

3.情感：情感高涨，表情欣快，面带笑容，与内心体验一致，但不稳定，当家属提及“乱花钱”时瞬间出现易激惹情绪，大声反驳“我是为了家里好”，持续约2分钟后又恢复兴奋状态。

4.意志行为：意志活动增强，动作增多，坐立不安，不断搓手、踱步，主动与医护人员及其他患者搭话，试图组织大家“一起唱歌”。存在冲动行为倾向，入院时曾试图抢夺护士手中的体温计，经安抚后缓解。无自伤、自杀行为。

5.定向力：对时间、地点、人物定向准确，能正确回答“今天是2025年9月10日”“这里是精神病院”“我是张某”。

6.记忆力与注意力：近事记忆尚可，能回忆入院前1天的活动；注意力不集中，交谈时频繁被窗外声音打断，需多次提醒才能回到话题。

7.自知力：无自知力，否认自己“有病”，认为“只是心情好，想做些大事”，拒绝接受治疗，称“你们是在限制我的自由”。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围。生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，胆固醇4.8mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.9mmol/L、氯102mmol/L）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T415.8pmol/L，均在正常范围。碳酸锂血药浓度：入院时未检测（尚未用药）。

2.影像学检查：头颅CT：未见明显异常，排除颅内器质性病变。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.心理评估x：杨氏躁狂x（YMRS）：入院时评分32分，属于重度躁狂发作（YMRS评分≥25分为重度）。焦虑自评x（SAS）：45分，