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急性中耳炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁，因“左耳疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无药物过敏史，无中耳炎既往史。父母均为健康成年人，家庭经济条件良好，对患儿照顾细致。

（二）主诉与现病史

患儿3天前因受凉后出现鼻塞、流清涕，自行口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。2天前患儿出现左耳疼痛，呈阵发性刺痛，哭闹时加重，夜间明显影响睡眠，家长给予“退热贴”外敷耳部后疼痛稍缓解。1天前患儿左耳疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴发热，最高体温达39.2℃，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，无耳流脓。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性中耳炎（左）”收入院。自发病以来，患儿精神萎靡，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，现饮食为普食，生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、简单对话。家族史：父母及祖父母均无中耳炎及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：T38.8℃，P128次/分，R26次/分，BP90/60mmHg，体重15kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜充血肿胀，双侧鼻腔可见少量清涕。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.专科检查：耳廓无畸形，无红肿、压痛。左侧外耳道皮肤充血，无异常分泌物，鼓膜弥漫性充血、肿胀，标志不清，光锥消失，鼓膜紧张部可见轻度膨隆。右侧外耳道及鼓膜未见明显异常。双侧乳突区无压痛。纯音测听（因患儿年幼，行行为测听）：左侧气导听力较右侧下降约20dB，骨导听力基本正常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-1009:30）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，单核细胞比例2.8%，嗜酸性粒细胞比例0.3%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-1009:35）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025-09-1009:40）：0.5ng/ml（正常参考值0.5ng/ml）。

4.耳镜检查（2025-09-1010:10）：左侧鼓膜充血、肿胀，紧张部膨隆，未见穿孔；右侧鼓膜正常。

5.声导抗测试（2025-09-1010:20）：左侧鼓室图为B型（平坦型），右侧鼓室图为A型（正常型）。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评估x（适用于2月龄至7岁儿童），患儿哭闹不安，表情痛苦，偶尔用手抓左耳，评分为6分（中度疼痛）。

2.体温评估：体温38.8℃，属于中度热，患儿出现精神萎靡、食欲减退等表现。

3.营养与饮食评估：患儿发病以来食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3，以流质、半流质饮食为主，担心营养摄入不足影响病情恢复。

4.心理与社会评估：患儿因疼痛和陌生环境哭闹不止，对医护人员有恐惧感。家长对疾病知识了解不足，担心患儿听力受影响，表现出焦虑情绪，积极寻求治疗和护理指导。

5.家庭支持评估：父母陪伴在旁，能够积极配合治疗和护理，但缺乏中耳炎的家庭护理知识和技能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与中耳黏膜充血、肿胀及炎症刺激有关。

2.体温过高：与中耳急性感染有关。

3.有传播的风险：与病原体存在有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、疼痛导致食欲减退有关。

5.焦虑：患儿与家长均有，患儿与陌生环境、疼痛有关；家长与对疾病知识缺乏、担心预后有关。

6.知识缺乏：家长缺乏急性中耳炎的病因、治疗、护理及预防知识。

（二）护理目标

1.患儿疼痛在24小时内缓解，FLACC疼痛评分降至3分以下。

2.患儿体温在48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。