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急性中毒性脑病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“口服‘敌敌畏’后意识不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认吸烟、饮酒史，从事农田耕作工作。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者于入院前2小时因家庭琐事情绪激动后口服“敌敌畏”约100ml，具体浓度不详，服药后立即出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有刺鼻有机磷气味，随后出现意识模糊，呼之不应，无抽搐、大小便失禁。家属发现后立即拨打120急救电hua，急救人员到达现场后给予清水洗胃（约5000ml），静脉注射阿托品10mg、碘解磷定1.0g，并行气管插管、呼吸机辅助通气，为求进一步治疗转入我院急诊科。入院时患者仍呈浅昏迷状态，T36.8℃，P112次/分，R20次/分（呼吸机辅助），BP95/60mmHg，SPO?92%（FiO?50%）。

（三）体格检查

意识状态：浅昏迷，GCS评分7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），呼之无反应，疼痛刺激可出现肢体回缩。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜：全身皮肤潮湿，无黄染、皮疹及出血点，双侧球结膜水肿。头颈部：颈软，无抵抗，气管插管固定牢固，气囊压力25-H?O，气道内可吸出少量白色泡沫痰。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。神经系统：四肢肌张力增高，双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧巴宾斯基征阳性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC15.6×10?/L，N88.2%，L9.5%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。血生化：GLU8.9mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr85μmol/L，AST65U/L，ALT58U/L，CK1200U/L，CK-MB25U/L，LDH350U/L。胆碱酯酶活力：1200U/L（正常参考值4500-13200U/L）。动脉血气分析（FiO?50%）：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：头颅CT：双侧大脑半球脑沟、脑回增宽，脑实质密度均匀性降低，提示轻度脑水肿。胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺水肿改变。

3.心电图：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）诊断与病情分级

诊断：急性有机磷农药中毒（敌敌畏），急性中毒性脑病，中度脑水肿，肺水肿，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。病情分级：重度有机磷中毒（胆碱酯酶活力＜30%），中毒性脑病（浅昏迷期）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.意识障碍：与有机磷农药抑制中枢神经系统、脑水肿有关。

2.清理呼吸道无效：与肺水肿、气道分泌物增多、意识障碍咳嗽反射减弱有关。

3.体液不足与电解质紊乱：与呕吐、洗胃、出汗多、摄入不足有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、皮肤潮湿有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体高代谢状态有关。

6.有感染的风险：与气管插管、留置导尿管、机体抵抗力下降有关。

7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，7日内意识转清。

2.气道保持通畅，痰液及时吸出，双肺湿啰音减少或消失，SPO?维持在95%以上。

3.体液及电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。

4.皮肤保持完整，无压疮发生。

5.营养状况得到改善，通过肠内或肠外营养支持，维持患者体重稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上。

6.无感染发生，体温维持在36.5-37.5℃，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。

7.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

（三）护理措施计划

针对以上护理问题及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、气道护理、液体管理、皮肤护理、营养支持、感染预防、心理护理等方面，确保各项护理措施落实到位。

三、护理过程与干预