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急性重症胰腺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“持续性上腹部疼痛6小时，伴恶心呕吐3次”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；有饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

2.症状与体征：患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。全腹压痛、反跳痛明显，以上腹部为甚，腹肌紧张呈板状腹；肠鸣音减弱，约1次/分。主诉疼痛呈持续性刀割样，VAS疼痛评分8分，恶心呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质。

3.辅助检查结果：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数18×10?/L，中性粒细胞比例90%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L；血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶800U/L（正常参考值0-500U/L）；血脂肪酶2500U/L（正常参考值0-60U/L）；血糖12.5mmol/L；血钙1.8mmol/L；血肌酐130μmol/L；血尿素氮8.5mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶75U/L，总胆红素25μmol/L；血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L。

（2）影像学检查：腹部CT平扫+增强示：胰腺弥漫性肿大，实质密度不均匀，胰周可见大量渗出液，累及双侧肾周间隙及结肠旁沟，胰腺边缘模糊，胰周脂肪间隙消失，胆囊内可见结石影，胆管未见扩张。胸部X线片示：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，提示肺间质水肿。

（三）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：急性重症胰腺炎（胆源性+酒精性），伴胰周积液、肺间质水肿、代谢性酸中毒、低钙血症、高血糖症。依据亚特兰大分类标准，该患者属于中度重症急性胰腺炎（MSAP），存在器官功能障碍（呼吸功能不全），且有*局部并发症（胰周积液）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、胰周渗出、感染性休克早期表现有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、高代谢状态、消化吸收功能障碍有关。

4.有感染的危险：与机体抵抗力下降、胰周积液、留置导管（胃管、尿管、静脉导管）有关。

5.气体交换受损：与肺间质水肿、呼吸频率增快有关。

6.焦虑：与疾病起病急、病情重、担心预后有关。

7.知识缺乏：与对急性重症胰腺炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院72小时内）：

（1）患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至4分以下。

（2）生命体征趋于稳定，血压维持在100/60mmHg以上，心率80-100次/分，呼吸20-24次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下），体温降至38℃以下。

（3）体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上，血气分析pH值恢复至7.35-7.45，BE值接近正常。

（4）未发生新的感染迹象，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐下降。

2.长期目标（住院期间）：

（1）患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白、前白蛋白水平恢复正常。

（2）胰周积液逐渐吸收，无*局部并发症（如胰腺脓肿、假性囊肿）发生。

（3）呼吸功能恢复正常，胸部X线片示双肺下叶斑片状影消失。

（4）患者及家属掌握急性重症胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识，焦虑情绪缓解。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.入科后立即将患者安置于ICU病房，给予心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，病情稳定后改为每1小时监测1次，并详细记录。密切观察患者神志、意识状态，警惕感染性休克及多器官功能衰竭的发生。

2.观察腹痛、腹胀情况：每小时评估患者腹痛的部位、性质、程度（采用VAS评分）及持续时间，观察腹胀的程度，测量腹围并记录（每日定时在同一部位测量）。若患者腹痛突然加剧或范围扩大，提示可能出现胰腺坏死或胰周脓肿破裂，需立即报告医生。

3.监测出入量：准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量、补液量及出汗量等。保持尿量≥30ml/h，若尿量减少，及时排查是否存在血容量不足或肾功能损害。

4.实验室及影像学检查监测：遵医嘱每日复查血常规、血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、肝肾功能、电解质、血气分析等，动态观察指标变化。入院第3天复查腹部CT，评估胰周渗出液吸收情况及胰腺实质变化。

（二）疼痛护理