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急性重叠型黄疸型病毒性肝炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，农民，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染10天，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往有乙肝病毒携带史8年，未规律复查肝功能及病毒载量，平时饮酒史约10年，平均每日饮白酒约2两，未戒烟。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、输血史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/3，厌油，偶有恶心，无呕吐。同时发现皮肤、巩膜轻度黄染，无瘙痒、腹痛、腹胀等不适。自行服用“保肝药”（具体不详）后症状无改善。3天前上述症状加重，乏力明显，卧床休息仍感疲惫，皮肤巩膜黄染加深，尿液颜色呈浓茶色，大便颜色稍变浅，遂来我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1860U/L，谷草转氨酶（AST）1240U/L，总胆红素（TBil）189μmol/L，直接胆红素（DBil）126μmol/L，间接胆红素（IBil）63μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。为进一步诊治收入感染科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，轻压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.肝功能（2025-09-10门诊）：ALT1860U/L（参考值0-40U/L），AST1240U/L（参考值0-40U/L），TBil189μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil126μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil63μmol/L（参考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.91（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）280U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（参考值40-150U/L），凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）75%（参考值70%-130%）。

2.病毒学检测（2025-09-10住院）：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙肝病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）阳性；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.6×10?IU/mL（参考值＜500IU/mL）；甲型肝炎病毒抗体IgM（抗-HAVIgM）阳性，甲型肝炎病毒抗体IgG（抗-HAVIgG）阴性；丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性；丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性；戊型肝炎病毒抗体IgM（抗-HEVIgM）阴性。

3.血常规（2025-09-10住院）：白细胞计数（WBC）5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例（L%）25%（参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）120×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.尿常规（2025-09-10住院）：尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。

5.腹部B超（2025-09-11住院）：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁毛糙，囊内未见明显异常回声；脾脏大小正常，实质回声均匀；胰腺形态大小正常，实质回声均匀，胰管无扩张；腹腔内未见明显液性暗区。

6.其他检查：电解质、肾功能、血糖、血脂均在正常范围；甲胎蛋白（AFP）25ng/mL（参考值0-20ng/mL）；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（五）入院诊断

急性重叠型黄疸型病毒性肝炎（甲型肝炎病毒重叠乙型肝炎病毒感染）；慢性乙型病毒性肝炎（活动期）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关

2.体液过多与肝功能受损导致低蛋白血症、门静脉压