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急性左心衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“突发呼吸困难2小时，加重伴端坐呼吸30分钟”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫采取端坐位，无法平卧。入院时T36.8℃，P128次/分，R34次/分，BP185/105mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。

（二）主诉与现病史

患者2小时前无明显诱因出现胸闷、气短，伴轻微咳嗽，咳白色泡沫痰，自行服用“硝酸甘油”1片后症状未缓解。30分钟前上述症状突然加重，出现呼吸困难，呈端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴有烦躁不安、大汗淋漓，家属急呼急救车送入我院。急诊查血气分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，BE-3.5mmol/L；BNP1860pg/ml；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），CK-MB35U/L（参考值0-24U/L）；心电图示：窦性心动过速，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2mV。急诊以“急性左心衰竭、冠心病、高血压病3级（很高危组）”收入心内科ICU。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史15年，最高血压190/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况欠佳（家属诉平日血压多在160-170/90-100mmHg）。有“冠心病”病史8年，2年前曾因“不稳定型心绞痛”住院治疗，好转后出院，长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（四）身体评估

意识与精神状态：神志清楚，烦躁不安，对答切题，查体合作。皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸急促，34次/分，节律规整，双肺呼吸音粗，满布湿啰音及哮鸣音，以双肺底为著。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢：四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，胫前按压3秒回弹。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：WBC11.5×10?/L，N78%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。生化检查：ALT45U/L，AST40U/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Glu6.2mmol/L，TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，LDL-C3.6mmol/L。心肌酶谱：肌钙蛋白I0.8ng/ml，CK-MB35U/L，CK180U/L。BNP1860pg/ml。血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??22mmol/L。

2.影像学检查：胸部X线片：心影增大，呈“靴型心”，双肺门影模糊，双肺纹理增多、增粗、紊乱，双肺中下野可见大片状模糊阴影，符合肺淤血、肺水肿表现。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，左心房扩大，室壁运动不协调，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。

3.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2mV，V4-V6导联T波低平。

（六）初步诊断

1.急性左心衰竭（Kill-分级Ⅲ级）

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能不全（NYHAⅣ级）

3.高血压病3级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿导致肺通气及换气功能障碍有关。

2.心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关。

3.体液过多与心功能不全导致体循环淤血、水钠潴留有关。

4.焦虑与呼吸困难、病情危重及对疾病预后担忧有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与被迫端坐位、活动受限、皮肤湿冷及双下肢水肿有关。

6.知识缺乏与对急性左心衰竭的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

7.有电解质紊乱的风险与使用利尿剂