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急性子宫旁脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，38岁，因“下腹部持续性胀痛5天，加重伴发热2天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。2年前因“子宫颈糜烂Ⅲ度”行宫颈LEEP刀手术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。孕2产1，10年前足月顺产一女婴，现体健，末次月经2025年8月20日，量色同平素。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，伴阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味，自行口服“甲硝唑片”（具体剂量不详）3天，症状无明显缓解。2天前上述腹痛加重，呈持续性钝痛，程度较前明显加剧，影响睡眠，同时出现发热，自测体温最高达39.2℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无恶心呕吐、腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，无阴道异常出血。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白126mg/L，降钙素原2.1ng/ml；妇科超声提示：子宫大小约5.8-×4.5-×4.2-，肌层回声均匀，子宫内膜厚约0.6-，左侧子宫旁可见一大小约6.2-×5.1-的混合回声包块，边界不清，内可见不规则液性暗区，CDFI示包块周边可见丰富血流信号，右侧附件区未见明显异常，陶氏腔可见深约2.3-的液性暗区。急诊以“急性盆腔炎？左侧子宫旁脓肿？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部压痛明显，以左侧为著，反跳痛阳性，腹肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道黏膜充血，可见大量黄色脓性分泌物，有异味；宫颈中度糜烂，举痛明显，摇摆痛阳性；子宫后位，大小正常，质地中等，压痛阳性；左侧附件区可触及一约6-×5-的包块，边界不清，质地偏硬，压痛剧烈，活动度差；右侧附件区压痛阳性，未触及明显包块；宫颈管分泌物涂片检查见大量白细胞及革兰氏阴性杆菌。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白126mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原2.1ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；血沉65mm/h（参考值0-20mm/h）；阴道分泌物常规：清洁度Ⅳ度，白细胞++++/HP，红细胞-/HP，霉菌-/HP，滴虫-/HP，胺试验阳性；宫颈管分泌物培养+药敏（结果待回报）；尿常规：尿白细胞-，尿红细胞-，尿蛋白-，尿糖-；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：妇科超声（2025-09-10急诊）：子宫大小约5.8-×4.5-×4.2-，肌层回声均匀，子宫内膜厚约0.6-，左侧子宫旁可见一大小约6.2-×5.1-的混合回声包块，边界不清，内可见不规则液性暗区，范围约3.5-×2.8-，CDFI示包块周边可见丰富血流信号，右侧附件区未见明显异常，陶氏腔可见深约2.3-的液性暗区；腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。

（五）初步诊断

1.急性子宫旁脓肿（左侧）

2.急性盆腔炎

3.宫颈柱状上皮异位（中度）

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高：与左侧子宫旁脓肿及急性盆腔炎引起的感染有关。

2.急性疼痛：与脓肿压迫周围组织、炎症刺激有关。

3.焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏急性子宫旁脓肿的疾病知识、治疗及护理相关知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与高热出汗、长期卧床有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退有关。

7.有电解质紊乱的风险：与高热出汗、摄入不足有关。

（二）护理目标

1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者下腹部疼痛程度减轻，视