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棘上韧带炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室会计。因“腰背部疼痛3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者自述近3个月来无明显诱因出现腰背部正中疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，无下肢放射痛、麻木感，无大小便功能障碍。1周前因连续3天加班整理财务报表，长时间伏案工作后上述疼痛明显加重，VAS疼痛评分由原来的3分升至6分，休息后缓解不明显，遂来我院就诊，门诊以“棘上韧带炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

主诉：腰背部疼痛3个月，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰背部正中疼痛，位于L3-L5棘突部位，呈持续性钝痛，活动时尤其是弯腰、久坐后疼痛加重，平卧休息后可缓解，VAS评分3分。期间未进行系统治疗，仅自行涂抹“扶他林软膏”，症状时好时坏。1周前因工作需要连续3天伏案工作8小时以上，腰背部疼痛明显加剧，VAS评分升至6分，弯腰、转身时疼痛明显受限，休息后缓解不明显，夜间翻身时疼痛影响睡眠。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊查体示L3-L5棘突间压痛（+），叩击痛（±），腰椎前屈、后伸、侧屈活动受限，直腿抬高试验（-），加强试验（-）。门诊行腰椎X线片检查示：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘突间隙无明显狭窄。门诊以“棘上韧带炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳（夜间因疼痛易醒），大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢专科检查：脊柱生理曲度：颈椎生理曲度存在，腰椎生理曲度变直。L3-L5棘突间及棘突上压痛（++），叩击痛（+），无放射痛。腰椎活动度：前屈30°（正常60°），后伸10°（正常20°），左侧屈15°（正常30°），右侧屈15°（正常30°），旋转20°（正常30°）。四肢感觉、运动正常，肌张力无异常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征（-），Oppenheim征（-），直腿抬高试验（左70°，右75°，均阴性），加强试验阴性。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日，门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，L3-L5椎体边缘可见轻度骨质增生，各椎间隙无明显狭窄，椎间孔无变形，附件未见异常。印象：腰椎轻度退行性改变。

2.腰椎CT（2025年9月11日，住院）：腰椎间盘未见明显突出或膨出，硬膜囊无受压，神经根走行正常，L3-L5棘上韧带可见条索状密度增高影，周围软组织未见明显肿胀。印象：L3-L5棘上韧带炎表现。

3.腰椎MRI（2025年9月12日，住院）：腰椎生理曲度变直，L3-L5棘上韧带信号增高，T2WI呈高信号，余腰椎间盘信号正常，未见突出征象，脊髓及马尾神经信号无异常。印象：L3-L5棘上韧带炎。

4.血常规（2025年9月10日，住院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.血沉（2025年9月10日，住院）：15mm/h，正常范围（0-20mm/h）。

6.C反应蛋白（2025年9月10日，住院）：5.2mg/L，正常范围（0-10mg/L）。

7.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025年9月10日，住院）：各项指标均在正常参考值范围内。

（五）心理社会评估

患者为办公室会计，工作压力较大，长期伏案工作。本次因疼痛加重影响工作和睡眠，担心病情迁延不愈，产生焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，经济条件良好，医疗费用无压力。患者对疾病相关知识了解较少，希望获得详细的疾病知识和护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与棘上韧带无菌性炎症刺激有关，表现为L3-L5棘突部位疼痛，VAS评分6分。