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挤压伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“重物砸伤致双下肢疼痛、活动受限4小时”于2025年9月10日15:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周约2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地作业时，被高处坠落的钢架（约500kg）挤压双下肢，当即出现双下肢剧烈疼痛，以右小腿、左大腿为著，伴活动受限，无法站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。现场工友立即拨打120，急救人员到达后予双下肢夹板固定、建立静脉通路（生理盐水500ml静脉滴注），并急送我院。急诊查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L；血生化：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酸激酶（CK）2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L；双下肢X线片示：双下肢未见明显骨折征象。急诊以“双下肢挤压伤”收入我科。

（三）入院体格检查

T37.2℃，P95次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。

双下肢专科检查：右小腿明显肿胀，周径较左小腿增粗约4-，皮肤张力高，皮温稍高，颜色潮红，可见多处皮肤擦伤，少许渗血，压痛明显，可触及骨擦感（阴性），足背动脉搏动减弱（右侧足背动脉搏动强度2+，左侧3+），足趾活动受限，感觉麻木；左大腿中段肿胀明显，周径较右大腿增粗约3-，皮肤完整，皮温正常，压痛明显，无骨擦感，gu动脉搏动可触及（3+），膝关节活动受限，足背动脉搏动正常（3+），足趾活动及感觉尚可。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：入院后急查血常规：白细胞13.8×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白125g/L，血小板240×10?/L；血生化：血钾5.1mmol/L，血钠133mmol/L，血氯96mmol/L，血肌酐92μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酸激酶（CK）5200U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）50U/L；凝血功能：PT13.0s，APTT36s，TT16.5s，FIB3.2g/L；动脉血气分析：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.5mmol/L，乳酸1.8mmol/L。

2.影像学检查：双下肢CT示：右小腿肌肉软组织明显肿胀，肌间隙模糊，可见散在气体影，未见明确骨折；左大腿中段肌肉软组织肿胀，肌纤维走行紊乱，未见骨折征象。下肢血管彩超示：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号尚可，右侧足背动脉血流速度稍减慢。

（五）入院诊断

1.双下肢挤压伤（右小腿重度，左大腿中度）

2.右小腿软组织挫伤伴皮下血肿

3.肌红蛋白尿（待查）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与双下肢软组织损伤、肿胀有关

2.有皮肤完整性受损的风险：与右小腿皮肤擦伤、肿胀致皮肤张力增高有关

3.有急性肾损伤的风险：与挤压伤后肌红蛋白释放、电解质紊乱有关

4.肢体活动障碍：与双下肢疼痛、肿胀、活动受限有关

5.焦虑：与对病情预后不确定、担心治疗效果有关

6.知识缺乏：与对挤压伤的疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），舒适度提高。

2.患者右小腿皮肤擦伤创面愈合良好，无感染及皮肤坏死发生。

3.患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮）维持在正常范围，无肌红蛋白尿，血钾水平稳定在正常区间